心血管麻醉进展.pptxVIP

围心血管手术期血液保护;一、急性等容血液稀释;等容血液稀释;影响耐受等容血液稀释主要原因有：(1)年纪，老年人对CaO2下降代偿受限；(2)控制性降压，使用血管扩张药会干扰正常血流再分布，损害肾和内脏组织氧含；(3)呼吸功效不全，使动脉血氧饱和度和血液携氧能力；(4)危重病人，因低血容量、低氧血症和心功效不全使氧供给降低，而发烧、疼痛、应激和呼吸作功增加又使组织氧需增加：(5)冠心病人因为心肌氧提取下降，血液稀释后冠脉贮备降低，以及CO下降，故需要较高Hct，Hct30％需要输血。但在实施有效血管重建术后，病人仍可安全地耐受70g/L血液稀释。;血液稀释有三种形式：①急性等容血液稀释（acutenormalvolemichemodilution,ANH）；②输入血浆代用具或晶体液，赔偿围术期出血；③高容量血液稀释（hpervolemichemodilution,HVH），即在出血前就给病人输用大量血浆代用具或晶体液（20~25ml/kg），增加循环血容量同时降低Hct。三种方法中ANH是一个简单而惯用自家输血，心血管手术时惯用下面两种ANH方法：;（一）麻醉后放血

麻醉医师在麻醉诱导后，手术失血之前将病人血液放出，同时用胶体液（1:1）补充血容量。放血量=（放血前Hct一放血后目标Hct）X预计血容量/放血前Hct。为保留血小板

功效，放出血应保留在室温下。放血标准是使放血后Hct到达25%~30％，当手术开始失血时病人出乃“贫血”之血，术中和术后再将放出新鲜血全部输回。麻醉放血相对禁忌证包含：低血容量，贫血（Hb100g/L），凝血异常，充血性心衰或近期有过心肌梗塞及严重肺疾患等。冠状动脉搭桥术不是放血绝对禁忌症，除非病人有不稳定型心绞痛或射血分数小于45％，左室舒张末压大于20mmHg及左主干病变等。;（二）体外循环开始时放血

在体外循环（CPB）开始时，将右房或上下腔静脉插管中最初引流500~1000ml肝素血贮备于血袋中，同时经主动脉输入等量无血预充液。在主动脉拔管及肝素中和后再将放出血液回输。因为放出自体血未与CPB管道异物表面接触，血小板及白细胞均未被激活，回输后可提供很好止血条件。但回输血液时应给予鱼精蛋白。;二、血液回收;;（二）“洗血球机”系统

术中用洗血球机（cellsaver）将术野失血全部吸回，经肝素化后再用生理盐水洗涤和浓缩，可得到Hct40％~60％红细胞。此法在失血多时可回收大量高Hct血液，但几乎丧失了回收血中全部血浆和电解质。

（三）术后纵隔和胸腔引流血，在无菌操作和严格过滤或洗涤后能够在6小时内回输。现将自体血与同种血作一比较（表1）;表1自体血与同种血比较;三、血液麻醉;(一)凝血酶抑制剂

标准肝素是CPB中必不可少抗凝剂或“血液麻醉剂’。它主要抑制凝血酶，而对因子Xa抑制不强，不能预防CPB中凝血酶形成和活动。它也激活血小板和中性粒细胞。小分子量肝素可同时抑制凝血酶和Xa，且抑制Xa比抑制凝血酶强3~5倍。即使它不影响血小板功效，生物利用度高（100％），皮下注射半衰期长（4~7小时），但小分子量肝素在阻止凝血酶形成和活性方面均不如标准肝素，且不易用鱼精蛋白拮抗，故不宜用于CPB。;(二)纤溶酶抑制剂

纤溶酶抑制剂主要包含抑肽酶和合成抗纤溶药。据报道CPB后12%~15％出血与纤溶相关。抑肽酶是一个天然多肽丝氨酸蛋白酶抑制剂。它抑制纤溶酶、激肽释放酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶，既可阻断内源性凝血通路又保护了外源性通路；既能阻止血小板激活，保护糖蛋白116/Ⅲa受体，又有全身抗炎作用；它还降低CPB产生炎性酶，增加抗炎细胞因子IL-10释放。但抑肽酶价格昂贵，有过敏反应，尤其是二次使用者过敏反应发生率大于2.8％。所以，对首次择期CPB手术可先采取化学合成抗纤溶药6-氨基己酸(EACA)和凝血酸（TA，氯甲环酸）。即使它们价格廉价且无过敏反应，但降低失血（约30％）效果不如抑肽酶。抑肽酶则最适合用于再次手术，感染性心内膜炎，服用阿司匹林等心脏手术。全部抗纤溶药都必须预防性大剂量应用，使CPB中保持较高血药浓度，它们剂量详见表2。;表2CPB预防性应用抗纤溶药剂量;（三）血小板抑制剂

有许多可逆性血小板抑制剂可用于CPB中“血小板麻醉”，如磷酸二酯酶抑制剂（双嘧达莫），cAMP催化剂（前列腺烷酸）和血小板受体GPⅡb/Ⅲa抑制剂（噻氯匹定，三禾胺衍生物）等。CPB中静脉注射双嘧达莫可部分保护血小板，但其血浆半衰期长达100分钟，而且止血效果欠佳。前列腺烷酸尤其是伊洛前列腺素，在CPB中虽能保护血小板，但需要大剂量去氧肾上腺素（苯福林）维持血压。三禾胺衍生物是蛋白质，所以也是过敏原。现已生产出化学血小板受体GPⅡb/Ⅲa抑制剂，它们在CPB中在能有