肿瘤科医疗质量与安全管理档案年度总结.docxVIP

PAGE

PAGE12

医疗质量与安全管理档案

科室：肿瘤科

年度：2022年

年度总结

2022年全年我科医疗质量安全工作在科主任的指导下有条不紊地进行，现针对2022年全年各项质控指标进行分析总结。

结合三级医院评审标准，我科2022年主要数据汇总如下：

2022年各月科室门诊及住院人次为：

日期

2022年1月

2022年2月

2022年3月

2022年4月

2022年5月

2022年6月

2022年7月

2022年8月

2022年9月

2022年10月

2022年11月

2022年12月

门诊人次

351

632

771

616

528

682

660

566

613

601

456

432

住院人数

191

109

189

178

171

189

203

182

212

186

159

166

2022年各月科室业务量为：

2022年1月

2022年2月

2022年3月

2022年4月

2022年5月

2022年6月

2022年7月

2022年8月

2022年9月

2022年10月

2022年11月

2022年12月

每月业务量

1687169

1350311

1900900

1808532

1527280

1827663

2060995

1702716

1992538

1692555

1585323

1478370

检查内容

2022年科室各项质量与安全管理指标和各项制度。

存在问题

深静脉血栓栓塞预防制度：部分病程病程记录与实际不符；医嘱只有基础预防，病程记录与实际不符；医嘱只有基础预防。

值班和交接班制度：眉栏时间有误、新进人数与实际不符、新进记录无简要体检、危重患者无记录、危急值无处置；眉栏填写不完整；新进记录无简要体检；手术眉栏与实际不符；新进记录无简要体检；新进人数与实际不符。

临床用血审核制度：输血浆未开医嘱，输血浆后未做疗效评价；输血前评估指征写成后期血常规检查的结果进行评估；输血后疗效评估HB未改善写改善，未对无效输血原因进行分析，病案附页中血小板输注袋数2袋写1袋；病历附页中输血量填写错误；非急诊输血写急诊输血；同意书不完善；未输血却写了输血记录；缺HIV\HCV\TP医嘱及化验单；输血后HB未升高却写有效，输血后无效未分析原因，同意书不完善；输血后HB降低却写数值有改善，未分析无效输血原因；输血记录中输血开始时间错误。

转科转诊制度：我科对于转诊、转科制度知识储备不全，转科均未签署知情同意术。

危急值报告制度：存在未在病程中记录，登记本住院号错误，在病程记录日期错误，交班本未记录。

查对制度：现场查看2例身份核查，其中2例身份确认只有一种识别方式，询问方式为诱导式，现场提问1名医生，对此制度不知。

住院超30天病历：大查房记录未记录患者目前情况；未上报医务科。

临床路径入径率低：存在变异，变异人数多，完成质量差。

病案催补率：居高不下。

运行病历：未及时完成日常病程

科室质控会议记录：查看科室会议记录及自查资料；非计划2周内入院患者无分析；临床路径未分病种分析；无手卫生通报情况；未按时上报。

急危重患者管理：危重患者抢救登记本未登记。

会诊制度：无会诊病程记录。

药占比、基药比、抗菌药物强度使用强度超标；

整改措施

深静脉血栓预防制度：

严格落实VTE执行制度，尽早完善VTE相关内容；

质控人员定期自查，及时发现问题；

严格落实奖惩措施。

值班和交接班制度：

督促相关值班医师完善整改内容；

强化值班医师对值班交接班制度及规范意识，认真做好每次交班情况并规范书写

加强十八项核心制度工作权重绩效。

临床用血审核制度：

分析存在问题原因

邀请输血科对本科医护人员进行培训

督促医生整改

转科转诊制度：

1.组织全科室学习转诊、转科制度；

2.抽查我科转诊病例整改到位。

危急值报告制度：

督促相关医师整改本次检查发现的不足；

组织科室成员学习值班、交接班制度；

不定期科室组织自查；

发现问题与绩效挂钩。

查对制度：

已通知各相关医生进行查对制度学习；

对科内查对制度进行自查，避免相关问题再次发生。

住院超30天病历：

及时将超30天病历上报医务科；

予以大查房记录进行检查，督促经管医生进行目前情况书写。

临床路径：

针对原因，运用头脑风暴，经小组讨论，根据利益、成本、可行性原则，分别进行投票汇总，拟定方案。其中“更换新的临床路径操作系统”方案得分较低，未纳入实施方案中。

序号

方案名称

筛选标准

总分

是否实施

利益

成本

可行性

1

增加科室常见病种临床路径

20

20

20

60

Yes

2

建立临床路径的监测与评价机制

18

18

20

56

Yes

3

对临床路径操作流程专项培训

18

10

15

43

Y