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急性阑尾炎的诊断特点

引言

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，其发病率约占普通外科急诊手术的30%。尽管现代医学技术不断进步，但急性阑尾炎的误诊率仍高达5%-15%，延误诊断可能导致阑尾穿孔、腹腔脓肿甚至感染性休克等严重并发症。准确识别急性阑尾炎的诊断特点，是提高早期确诊率、改善患者预后的关键。本文将从临床表现、辅助检查、鉴别诊断及特殊人群的诊断要点等多维度展开分析，系统梳理其诊断特点，为临床实践提供参考。

一、临床表现的诊断特点

急性阑尾炎的临床表现具有一定的规律性，但受阑尾位置、炎症程度及患者个体差异影响，也存在不典型表现。掌握典型症状与体征的演变规律，是诊断的首要环节。

（一）典型症状的渐进性特征

转移性右下腹痛：这是急性阑尾炎最具特征性的症状，约70%-80%的患者会出现。疼痛初始多位于脐周或上腹部，呈阵发性隐痛或胀痛，这是由于早期炎症仅累及阑尾黏膜层，通过内脏神经反射引起的定位模糊性疼痛。随着炎症进展，阑尾浆膜层受累并刺激壁层腹膜（壁层腹膜受脊神经支配，定位准确），疼痛会逐渐转移并固定于右下腹，此过程通常需6-8小时（部分患者可短至2小时或长达24小时）。需注意，约20%的患者可能直接表现为右下腹痛，尤其是阑尾位置异常或炎症进展迅速者。

胃肠道症状的伴随性：多数患者会出现恶心、呕吐等胃肠道反应，通常发生在腹痛之后，呕吐物多为胃内容物，程度较轻。部分患者可能出现食欲减退、腹胀，少数病程较长者可因盆腔位阑尾刺激直肠或膀胱，出现里急后重（频繁便意但排便量少）或尿频、尿急等症状。需与急性胃肠炎的“先呕吐后腹痛”相鉴别。

全身症状的阶梯性：早期患者多仅有低热（体温37.5-38℃），若炎症加重或出现穿孔，体温可升至39℃以上，部分患者伴有畏寒。若出现高热、寒战，需警惕门静脉炎等严重并发症。儿童、老年人或免疫力低下者可能因反应迟钝，体温升高不明显，易被忽视。

（二）典型体征的定位价值

麦氏点压痛：麦氏点（McBurney点）是脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处，此处压痛是急性阑尾炎最常见的体征。压痛的程度与炎症程度相关，早期仅为轻压痛，炎症波及浆膜层后压痛明显，穿孔后因阑尾腔内压力骤降，压痛可能暂时减轻，但腹膜刺激征会更显著。需注意，阑尾位置变异时（如高位阑尾、盆腔阑尾），压痛点可能相应上移或位于耻骨上方。

反跳痛与腹膜刺激征：当炎症波及壁层腹膜时，除压痛外，患者还会出现反跳痛（按压后突然抬手引发更剧烈疼痛）及腹肌紧张（腹壁肌肉呈紧绷感），三者合称腹膜刺激征，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但儿童、老年人或肥胖患者腹肌紧张可能不明显，需结合其他体征综合判断。

特殊体征的辅助意义：

结肠充气试验（Rovsing征）：左手按压左下腹降结肠区，右手反复按压近端，若引发右下腹疼痛为阳性，提示阑尾位置较深或炎症波及结肠旁沟。

腰大肌试验：患者左侧卧位，右下肢向后过伸，若引发右下腹疼痛为阳性，提示阑尾位于盲肠后位（贴近腰大肌）。

闭孔内肌试验：患者仰卧，右髋、膝关节屈曲90°并内旋，若引发右下腹疼痛为阳性，提示阑尾位于盆腔（贴近闭孔内肌）。

（三）不典型表现的复杂性

约15%-30%的急性阑尾炎患者临床表现不典型，易导致误诊。例如：

异位阑尾：肝下区阑尾（因胚胎发育异常）表现为右上腹痛，易与胆囊炎混淆；盆腔阑尾因位置低，可能仅表现为下腹坠胀或里急后重，易被误诊为盆腔炎或肠炎。

小儿阑尾炎：因大网膜发育不全，炎症易扩散，常以高热、呕吐为首发症状，腹痛定位模糊，腹膜刺激征可能被哭闹掩盖。

老年阑尾炎：痛觉减退，腹痛轻微，甚至仅表现为腹胀，体温和白细胞升高不明显，但病理改变可能已进展至坏疽穿孔。

二、辅助检查的诊断特点

尽管临床表现是诊断的基础，但约30%的患者症状不典型，需依赖辅助检查进一步验证。不同检查手段各有优劣，需根据患者情况选择。

（一）实验室检查的动态监测价值

血常规：白细胞计数升高（通常＞10×10?/L）、中性粒细胞比例增高（＞75%）是炎症反应的标志。但约20%的早期患者（病程＜6小时）白细胞可能正常，需4-6小时后复查；部分老年人或免疫抑制患者白细胞可能不升高，需结合C反应蛋白（CRP）判断。

C反应蛋白（CRP）：CRP是急性期反应蛋白，炎症发生6-8小时后开始升高，24-48小时达峰值，对早期诊断及评估炎症程度更敏感。若CRP正常，急性阑尾炎的可能性较低；若CRP显著升高（＞100mg/L），提示阑尾可能已化脓或穿孔。

其他指标：尿常规检查可见少量红细胞或白细胞（因阑尾与输尿管相邻时刺激所致），但大量血尿需警惕泌尿系结石；血淀粉酶升高需排除胰腺炎，但急性阑尾炎也可能因腹膜刺激导致轻度升高，需结合影像学鉴别。

（二）影像学检查的分层应用

超声检查：作为首选的无创检查，超声可显示阑尾肿胀（直径＞6mm）、管壁增厚（＞2mm）、