2025年乡镇卫生院医保基金自查自纠报告.docxVIP

2025年乡镇卫生院医保基金自查自纠报告

为全面规范医保基金使用行为，严守基金安全红线，我院严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》及省市医保部门相关要求，于2025年3月至5月开展了为期3个月的医保基金使用专项自查自纠工作。本次自查覆盖2023年1月至2024年12月期间所有医保结算数据，涉及门诊、住院、家庭医生签约、慢性病管理等全业务场景，通过数据筛查、病历抽查、现场访谈、系统核验等方式，累计调取医保结算数据12.6万条，抽查归档病历2137份（其中住院病历892份、门诊特殊病病历1245份），访谈医护人员112人次、参保患者97人次，梳理问题清单3大类12项，现已完成9项立行立改，3项限期整改。现将自查情况汇报如下：

一、医保基金使用基本情况

我院为XX县XX镇唯一公立基层医疗机构，编制床位50张，实际开放45张，2023-2024年服务辖区10个行政村、2个社区共3.2万参保居民，年均门急诊量8.7万人次、住院量1200人次，医保基金年均结算总额1860万元（其中门诊统筹720万元、住院1080万元、门诊慢特病60万元）。2023年起实施DIP支付方式改革，2024年纳入县域医共体医保资金总额付费管理，通过优化服务流程、规范诊疗行为，2024年次均住院费用较2023年下降5.2%，药占比从38%降至34%，检查检验占比控制在22%以内，医保基金使用效率逐步提升。

二、重点领域自查情况

（一）医保政策执行规范性

1.药品与诊疗项目管理：对照《国家医保药品目录（2024年）》及《医疗服务项目价格规范》，对我院1200余种药品、287项诊疗项目进行全量比对，未发现目录外药品或项目违规纳入医保支付情况。但存在3类问题：一是部分中成药未按限定支付范围使用，如抽查发现2024年5月开具的12份“注射用血栓通”处方中，有4例患者无明确“脑梗死”或“心绞痛”诊断依据；二是部分检查项目超适应症开具，如2024年1-6月腹部彩超检查中，15%的老年患者无腹痛、腹胀等相关症状记录；三是耗材管理存在漏洞，骨科外固定支具、胰岛素笔等高值耗材未建立“使用-登记-核销”闭环管理，2023年12月1批次支具出库数量与实际使用数量差异3件（涉及金额1200元）。

2.住院服务规范：通过调取HIS系统与医保结算系统数据比对，2023-2024年住院患者平均住院日6.8天（符合基层医疗机构标准），但存在3例“挂床住院”问题：2024年3月收治的3名慢性支气管炎患者（均为75岁以上老人），实际在院时间分别为2天、3天、2.5天，护理记录显示“患者未在病房”累计超过48小时；另有5例“分解住院”情况，主要集中在膝关节骨性关节炎患者，因DIP病种分值限制，将原本连续治疗的2周疗程拆分为2次住院（每次7天），涉及医保基金1.2万元。

3.门诊慢特病管理：我院承担高血压、糖尿病等5类门诊慢特病认定及治疗服务，2024年认定患者1247人。自查发现：一是12%的慢特病处方存在超量开药问题，如2024年11月开具的23份高血压患者处方中，有3份单次开具氨氯地平片120片（超出“30天用量”规定40片）；二是6%的患者未按要求进行年度复查，2024年共有75名糖尿病患者未做血糖、糖化血红蛋白等必要检查即直接续方；三是家庭医生签约服务与慢特病管理衔接不足，42名签约患者的履约记录中未体现医保用药指导、费用控制等内容。

（二）医保基金结算准确性

1.收费编码匹配：通过医保智能审核系统回溯，2023-2024年共触发预警信息237条，其中189条为“项目编码错配”，主要集中在护理类项目（如将“二级护理”误编为“一级护理”）和中医类项目（如“普通针刺”与“温针”编码混淆），涉及金额3.8万元；5条为“重复收费”，主要是同一患者同一天内重复收取“静脉注射”和“静脉输液”费用（共涉及4例）；3条为“超标准收费”，如2023年7月因系统升级错误，将“数字化摄影（DR）”收费从35元/次上调至50元/次，持续1周，涉及12人次。

2.费用清单一致性：随机抽取200份住院费用清单与医嘱、检查报告比对，发现9份存在“医嘱无对应收费”（如某患者医嘱记录“雾化吸入bid×3天”，但费用清单仅收费2次），6份存在“收费无对应医嘱”（如某患者未进行“经颅多普勒检查”，但清单中包含该项目费用120元），主要原因为护士站收费系统与医生工作站医嘱系统未完全同步，部分临时医嘱漏传或误传。

3.异地就医结算：2023-2024年办理异地就医备案217人次，均通过国家医保服务平台完成线上备案，未发现伪造异地就医证明材料行为。但存在2例“备案信息与实际就医不符”问题：1名患者备案为“高血压”，实际住院诊断为“急性胃肠炎”；另1名患者备案就医地为“XX市