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2025年中医诊断学辨证思维练习题及答案

一、案例分析题（共4题，每题50分，总分200分）

案例1

患者张某，女，48岁，教师。2024年12月15日初诊。

主诉：反复干咳3月，加重伴潮热盗汗1周。

现病史：3月前因受凉后出现干咳，无明显咳痰，自行服用“川贝枇杷膏”后症状稍缓解，但遇劳或讲话多时复发。近1周因连续熬夜备课，干咳加重，夜间为甚，偶有痰中带血丝，伴午后低热（体温37.3~37.8℃），夜间盗汗，醒后汗止，五心烦热，咽干口燥，腰膝酸软。食欲尚可，大便偏干（2日1行），小便色黄量少。

既往史：有“慢性咽炎”病史5年，否认结核病史及家族史。

查体：形体偏瘦，面色潮红，咽部充血（++），双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐。

舌脉：舌红少津，苔少而干，脉细数。

问题：

1.请结合四诊信息，阐述本案例的辨证思维过程。

2.明确辨证结果（证型），并分析其核心病机。

3.需与哪些常见证型进行鉴别？简述鉴别要点。

案例2

患者李某，男，35岁，程序员。2024年11月20日初诊。

主诉：胁肋胀痛反复发作2年，加重伴便溏1月。

现病史：2年前因工作压力大，出现右胁胀痛，情绪急躁或熬夜后加重，偶放射至肩背部，曾查腹部B超示“胆囊壁毛糙”，诊断为“慢性胆囊炎”，予消炎利胆片治疗后症状缓解，但每因情绪波动或饮食不节复发。近1月因项目攻坚频繁加班，胁胀加重（持续隐痛，时作时止），伴脘腹胀满，食后尤甚，大便稀溏（日2~3次），夹未消化食物，矢气频多，神疲乏力，善太息，纳呆，口淡不渴。

既往史：无特殊疾病史，饮酒史5年（每周2~3次，每次约200ml白酒）。

查体：体型中等，面色萎黄，右胁下轻压痛，无反跳痛及肌紧张。腹软，无包块。

舌脉：舌淡红，苔薄白略腻，脉弦细。

问题：

1.从脏腑辨证角度，分析本案例的核心病位与病性。

2.结合病因病机，解释“情绪波动”与“便溏”之间的关联。

3.若患者出现口苦、苔黄腻、脉弦滑数，证型会发生何种变化？简述依据。

案例3

患者王某，女，28岁，全职妈妈。2024年10月8日初诊。

主诉：失眠多梦4月，加重伴头晕乏力2周。

现病史：4月前因产后照顾婴儿劳累，渐起入睡困难（需1~2小时方能入睡），睡后易醒（每晚醒3~4次），多梦（以琐事烦扰之梦为主），醒后难以再眠，日间精神萎靡。近2周因婴儿生病需昼夜照料，症状加重，伴头晕（久蹲起立时明显）、神疲乏力、心悸怔忡（活动后加重）、纳呆（每日进食约平时1/2）、面色萎黄、月经量少（周期28天，经期3天，色淡）。无头痛、恶心呕吐，二便调。

既往史：2023年12月顺产1胎，产时出血约300ml，产后未规律补养。

查体：面色苍白，睑结膜苍白，心率92次/分，律齐，心音低钝。腹软无压痛。

舌脉：舌淡，苔薄白，脉细弱。

问题：

1.结合气血阴阳辨证，分析本案例的核心病理因素。

2.从“心脾相关”理论，解释失眠与纳呆、月经量少的内在联系。

3.若患者出现五心烦热、盗汗、舌红少苔、脉细数，辨证应如何调整？说明理由。

案例4

患者陈某，男，52岁，厨师。2024年9月5日初诊。

主诉：右上腹疼痛伴身目发黄5天。

现病史：5天前因聚餐进食油腻后出现右上腹持续性胀痛，放射至右肩背，伴恶心欲呕（未吐）、发热（体温38.5℃）、口苦口黏、小便色黄如茶（每日尿量约800ml）、大便秘结（3日未行）。今日晨起发现目黄、皮肤黄染（色鲜明如橘子色），遂来就诊。自发病以来，纳差，无寒战、胸痛。

既往史：有“胆囊结石”病史3年（B超示“胆囊多发结石，最大约1.2cm”），未规律治疗。

查体：体温38.2℃，皮肤、巩膜黄染（++），右上腹压痛（++），墨菲征（+），肝区叩击痛（+），腹软无反跳痛。

辅助检查：血常规：白细胞13.2×10?/L，中性粒细胞85%；肝功能：总胆红素58μmol/L（正常3.4~17.1），直接胆红素32μmol/L（正常0~6.8），谷丙转氨酶120U/L（正常0~40）。

舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑数。

问题：

1.结合六经辨证与脏腑辨证，分析本案例的病性与病位。

2.简述“身目发黄（色鲜明）”与“小便黄赤”的病机联系。

3.若患者出现神昏谵语、烦躁抽搐，提示何种病机演变？需与哪些危重症候鉴别？

参考答案

案例1

1.辨证思维过程：

四诊信息分析：①主症为干咳、潮热盗汗，属“肺系”症状；②伴随症状：五心烦热、腰膝酸软（肾阴虚）、咽干口燥（津亏）、痰中带血（虚火灼络）；③舌脉：舌红少津、苔少而干（阴虚津亏），脉