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2025年院感工作年度总结及2026年工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导下，全院以“精准防控、系统治理、持续改进”为核心目标，围绕《医院感染管理办法》《三级医院评审标准（2025年版）》等规范要求，通过完善制度体系、强化过程监管、创新培训模式、深化多学科协作，全面推进院感防控工作提质增效。全年医院感染发病率（NNIS）0.82%，较2024年下降0.15个百分点；重点部门（ICU、手术室、血液透析室）医院感染目标性监测达标率100%；多重耐药菌（MDRO）医院内传播事件同比减少42%；手卫生依从性由年初的92.3%提升至年末的96.7%；全年未发生Ⅱ级及以上院感暴发事件，核心指标持续优于国家质控标准。现将本年度工作开展情况总结如下，并结合现存问题制定2026年工作计划。

一、2025年院感工作主要成效与具体举措

（一）制度体系迭代升级，防控标准更趋精准

针对2024年国家卫健委发布的《医疗机构感染预防与控制基本制度（2024修订版）》《手术部位感染预防控制指南（2024）》等新规，组织院感委员会、临床专家、法律事务部开展3轮专题研讨，修订院感核心制度23项，新增《介入诊疗室感染防控操作规范》《新生儿科探视管理细则（2025）》等专项制度11项。特别针对日间手术量同比增长35%的业务特点，制定《日间手术中心感染防控全流程管理标准》，明确患者筛查、环境消毒、器械复用等12个关键节点的操作要求；针对静脉用药调配中心（PIVAS）自动化设备更新，联合药学部、设备科修订《静脉用药配置区清洁消毒与设备维护规程》，将机器人配药区域的空气菌落数标准由≤4CFU/皿·5min收紧至≤2CFU/皿·5min，全年PIVAS未发生因配置环节导致的输液相关感染事件。

（二）培训考核分层分类，能力建设成效显著

构建“基础-进阶-专项”三级培训体系，覆盖全员、重点岗位、高风险操作三类人群。基础培训面向全院1800余名医护药技及工勤人员，通过“线上微课+线下考核”模式完成《院感核心制度解读》《医疗废物分类与处置》等必修课程，全年累计开展线上培训24期，线下集中培训12场，参考率100%，考核通过率98.6%（2024年为95.2%）。进阶培训聚焦ICU、手术室、急诊科等12个高风险科室，采用“案例分析+情景模拟”教学，针对导管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关性肺炎（VAP）等目标性感染防控设计10个典型场景（如“多重耐药菌患者转运时的防护漏洞处置”），累计培训420人次，操作考核优秀率由81%提升至92%。专项培训针对新入职员工、规培生及进修人员，设置“院感防控入门20讲”，将手卫生、无菌操作、环境清洁等核心技能纳入岗前考核，未通过者延迟上岗，全年新员工院感相关操作违规率较2024年下降65%。

（三）监测预警智能升级，风险防控关口前移

依托医院信息化平台，完成院感监测系统2.0版本升级，实现“数据自动抓取-风险智能预警-处置全程追踪”闭环管理。系统对接LIS、电子病历、消毒供应追溯等11个业务系统，自动采集体温、白细胞计数、微生物培养等32项感染相关指标，全年触发预警2368次，其中CLABSI预警512次，经干预后实际发生率较预警前下降38%。强化目标性监测，对ICU、血液透析室等6个重点部门开展每月全覆盖督查，累计采集环境样本2896份（空气、物表、手卫生），合格率99.1%（2024年97.8%）；对12类高风险操作（如中心静脉置管、气管插管）开展过程记录抽查，发现并整改操作不规范问题173项，整改完成率100%。此外，建立MDRO“发现-报告-隔离-追踪”全链条管理机制，通过微生物实验室实时推送耐药菌信息，2小时内完成患者隔离标识设置及接触者筛查，全年MDRO跨科室传播事件仅发生3例（2024年5例），未出现科室聚集性传播。

（四）重点环节严抓细管，防控短板有效补齐

1.手术部位感染（SSI）防控：针对2024年SSI发生率0.92%（高于省级平均0.8%）的问题，2025年实施“围手术期全流程干预”。术前环节，将皮肤准备时间由术前2小时调整为术前0.5小时，禁止备皮刀刮毛（改用剪毛器），皮肤消毒范围扩大至切口周围15cm以上；术中环节，严格控制手术室人员数量（每台手术≤8人），规范无菌单铺置（下垂≥30cm），对3小时以上手术增加一次抗菌药物输注；术后环节，采用透明敷料覆盖切口，每日评估换药必要性（非感染切口禁止每日换药）。全年SSI发生率降至0.68%，低于省级平均0.75%，其中Ⅰ类切口SSI发生率0.21%（2024年0.35%）。

2.内镜诊疗感染防控：针对消化内镜中心复用器械数量大（年诊疗量2.8万例）、风险高的特点，联合设备科、消毒供应中心（CSSD）优化流程：将内镜