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2025年病例书写考试题含答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.下列关于主诉的描述，正确的是（）

A.患者本次就诊最主要的原因及持续时间

B.患者所有的症状和体征

C.医生对患者病情的初步判断

D.患者既往的疾病史

答案：A。主诉是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。

2.现病史不包括以下哪项内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.既往手术史

D.病情的发展与演变

答案：C。既往手术史属于既往史内容，现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。

3.下列关于个人史的描述，错误的是（）

A.包括社会经历

B.包括职业及工作条件

C.不包括冶游史

D.包括习惯与嗜好

答案：C。个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。

4.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.8

C.12

D.24

答案：B。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

5.病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。

6.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C。手术记录应当在术后24小时内完成。

7.下列关于出院记录的描述，错误的是（）

A.由经治医师书写

B.内容包括入院情况、入院诊断等

C.不必记录出院医嘱

D.出院记录一式两份

答案：C。出院记录由经治医师书写，内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等，且出院记录一式两份。

8.下列哪种情况不属于病历书写的基本要求（）

A.客观

B.真实

C.随意

D.准确

答案：C。病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范，而不是随意。

9.门诊病历一般应在接诊后（）内完成。

A.即时

B.1小时

C.2小时

D.3小时

答案：A。门诊病历一般应在接诊后即时完成。

10.下列关于会诊记录的描述，正确的是（）

A.会诊申请单由会诊医师填写

B.会诊记录由申请科室医师书写

C.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场

D.会诊意见不用记录在病历中

答案：C。会诊申请单由申请科室医师填写，会诊记录由会诊医师书写，会诊意见要详细记录在病历中，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。

11.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A。死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成。

12.下列关于病历中数字的书写，正确的是（）

A.一律使用中文大写

B.一律使用阿拉伯数字

C.日期和时间使用阿拉伯数字，其余用中文大写

D.无特殊要求

答案：B。病历中日期和时间、各项检查检验数据等一律使用阿拉伯数字。

13.下列哪项不属于既往史的内容（）

A.传染病史

B.外伤史

C.家族遗传病史

D.预防接种史

答案：C。家族遗传病史属于家族史内容，既往史包括传染病史、外伤史、预防接种史等。

14.上级医师查房记录应在查房后（）内完成。

A.4小时

B.6小时

C.8小时

D.24小时

答案：D。上级医师查房记录应在查房后24小时内完成。

15.下列关于病历保管的描述，错误的是（）

A.住院病历由医疗机构负责保管

B.门（急）诊病历可以由医疗机构保管，也可以由患者自行保管

C.病历保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年

D.患者有权复印全部病历资料

答案：D。患者有权复印的病历资料包括门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书等客观病历资料，并非全部病历资料。

二、多项选择题（每题3分，共30分）

1.病历书写的基本规则和要求包括（）

A.客观、真实、准确

B.及时、完整、规范

C.文字工整，字迹清晰

D.表述准确，语句通顺

答案：ABCD。病历书写要遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，同时文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺。

2.现病史的内容包括（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病情的发展与演变

D.伴随症状

答案：ABCD。现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等内容。

3.下列属于病历