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2025年慢病科工作总结推荐(2篇)

2025年，慢病科在医院党委的领导下，围绕高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等重点慢性病防治工作，以国家慢性病综合防治示范区建设为抓手，全面推进慢性病防、治、管融合服务体系建设。全年累计管理高血压患者2.3万人、糖尿病患者1.8万人，较去年分别增长12%和15%，规范管理率达到85.6%，血压、血糖控制率分别提升至68.3%和62.1%，心脑血管事件发生率同比下降3.2%。

在体系建设方面，构建了“医院-社区-家庭”三级联动管理网络，与辖区12家社区卫生服务中心、35个家庭医生团队建立协作机制，实现慢性病患者信息互通、分级诊疗、双向转诊闭环管理。依托区域卫生信息平台，完成慢性病管理系统升级改造，新增智能风险评估、用药提醒、随访计划自动生成等功能模块，全年累计推送个性化健康指导信息120万条，患者随访依从性提升至76.8%。针对基层医疗机构慢性病管理能力薄弱环节，开展“慢病防治能力提升工程”，组织专家团队下沉基层开展业务培训28场，培训基层医务人员650人次，指导社区规范建立慢性病患者健康档案1.2万份，基层慢性病规范管理率较年初提高18个百分点。

疾病监测与筛查工作成效显著。在全市率先启动“三高共管”筛查项目，联合体检中心、企事业单位、社区居委会开展重点人群健康筛查，覆盖机关干部、教师、企业职工等群体8.6万人，新发现高血压患者3200人、糖尿病患者1800人、血脂异常患者5600人，均纳入规范化管理。建立慢性病高危人群动态监测库，对4.2万名高危个体实施每季度健康监测和生活方式干预，其中1.3万人风险等级下降，有效降低发病风险。开展心脑血管疾病早期筛查与干预项目，为2万名60岁以上老年人提供颈动脉超声检查、心电图检测等服务，发现颈动脉斑块患者3800人，对高危患者及时转诊至心内科、神经内科进行进一步诊治，年度脑卒中发生率较去年下降4.5%。

规范化管理水平持续提升。制定《慢性病患者个体化管理方案》，根据患者年龄、病程、并发症情况等因素，将高血压、糖尿病患者分为低、中、高风险等级，实施分层分类管理。对高危患者建立“1+1+1”管理模式（1名专科医生+1名社区医生+1名健康管理师），提供每月至少1次面对面随访、2次电话随访服务，全年累计管理高危患者5800人，不良事件发生率控制在2.1%以内。强化用药指导与监测，联合药剂科开展慢性病用药专项评估，优化治疗方案1.2万例次，减少不合理用药3200例，患者药物不良反应发生率下降12%。开展慢性病并发症筛查专项行动，为8000名糖尿病患者提供眼底检查、肾功能检测，为6000名高血压患者开展心电图、尿常规检查，早期发现糖尿病视网膜病变患者450人、高血压肾损害患者280人，均及时给予干预治疗，延缓并发症进展。

健康教育与健康促进工作形式多样。组建由医生、护士、营养师、运动康复师组成的健康科普团队，开展“健康生活进社区”系列活动，举办健康讲座150场，覆盖群众2.5万人次。开发慢性病健康管理系列科普材料，包括图文手册、短视频、动画等6类30余种，通过微信公众号、短视频平台等渠道传播，累计阅读量超500万次。创新健康教育模式，开展“慢性病自我管理小组”活动，在社区建立自我管理小组86个，招募组长120名，通过同伴教育、经验分享等形式，帮助患者掌握疾病管理技能，小组参与者血压、血糖控制率分别较非参与者高出15和18个百分点。举办“健康生活方式大赛”“糖尿病厨艺秀”等活动，吸引3000余名患者参与，有效提升患者健康素养和自我管理能力。

科研与教学工作同步推进。承担省级科研项目2项、市级科研项目3项，开展“社区高血压患者综合干预效果研究”“糖尿病患者膳食模式与血糖控制关系研究”等课题研究，发表学术论文12篇，其中核心期刊论文5篇。加强与高校、科研机构合作，引进慢性病管理新技术3项，开展糖尿病连续血糖监测技术应用、高血压远程监测管理等新项目，服务患者3000余人次。承担医学院校临床教学任务，带教实习学生80人次，组织科内业务学习48次，开展疑难病例讨论24次，提升科室整体业务水平。

存在的问题与不足：一是基层医疗机构慢性病管理能力仍不均衡，部分偏远社区卫生服务中心专业人员不足、设备简陋，影响管理质量；二是慢性病患者随访依从性有待进一步提高，约20%患者因工作忙、距离远等原因未能按时接受随访服务；三是慢性病管理信息化建设仍需深化，区域间信息共享存在壁垒，数据利用效率不高；四是多部门协作机制不够完善，慢性病防治与健康促进工作缺乏政策支持和资金保障。

2026年工作计划：一是深化慢性病综合防治体系建设，推动建立“政府主导、部门协作、社会参与”的工作机制，争取将慢性病防治工作纳入政府民生实事项目；二是加强基层慢性病管理能力建设，实施“慢性病管理示范社区”创建工程，重点扶