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住院病历三级医师查房制度

住院病历三级医师查房是医疗机构核心医疗制度之一，通过高、中、初级医师层级协作，实现对患者诊疗过程的全程质量控制与学术传承，确保医疗安全与服务质量。本制度适用于全院各临床科室住院患者，涵盖普通病房、重症监护病房（ICU）及急诊留观病房等诊疗场景，具体实施要求如下：

一、组织架构与职责划分

三级医师查房体系由主任医师（或副主任医师，以下统称“主任医师”）、主治医师、住院医师三级构成，特殊情况下可由科主任授权的高年资主治医师代行上级医师职责，但需在病历中注明授权依据。各层级医师需严格履行岗位责任，形成“指导-执行-反馈”的闭环管理。

（一）主任医师（上级医师）职责

1.诊疗决策：对分管医疗组患者的诊断、鉴别诊断、治疗方案负最终责任，重点审查疑难、危重、复杂病例的诊疗计划，包括手术指征、药物选择（尤其特殊使用级抗菌药物、高风险治疗药物）、有创操作适应症及风险评估等，确保符合临床诊疗指南与医院规范。

2.病情研判：每日通过查阅电子病历系统、听取下级医师汇报，掌握分管患者24小时内病情变化（如生命体征波动、检验检查异常值、并发症发生等），对急危重症患者需现场评估，必要时组织多学科会诊（MDT）。

3.教学指导：结合具体病例开展临床教学，讲解疾病病理生理机制、诊疗进展及临床思维方法，指导低年资医师分析辅助检查结果（如影像、检验、病理报告）的临床意义，纠正不规范的诊疗行为。

4.质量监督：检查住院病历书写质量，重点核查上级医师查房记录的完整性（需包含对诊断依据、鉴别诊断要点、治疗方案调整理由的分析）、医嘱执行情况（如用药剂量、频次、疗程是否合理）及医疗核心制度落实情况（如会诊、术前讨论、危急值处理等）。

（二）主治医师（中间医师）职责

1.日常管理：负责医疗组患者的日常诊疗管理，监督住院医师完成病史采集、体格检查、辅助检查申请等基础工作，确保入院24小时内完成首次病程记录、48小时内完成上级医师首次查房记录。

2.病情跟踪：每日至少1次全面查房（晨间为主），重点关注新入院患者（入院72小时内）、术后3日患者、病情波动患者（如体温持续升高、血压不稳定、检验指标进行性恶化），记录病情变化细节（如疼痛性质、分泌物性状、引流液量色质），分析治疗反应（如抗生素使用后体温变化、利尿剂应用后尿量变化）。

3.医嘱执行：审核住院医师开具的医嘱，重点核查药物配伍禁忌（如抗凝药与抗血小板药联用）、特殊检查禁忌症（如造影剂过敏史患者的CT增强检查）、手术/操作前准备（如禁食时间、知情同意签署），对存在疑问的医嘱需立即核实并纠正。

4.汇报沟通：每日向主任医师汇报医疗组患者整体情况，包括新入院患者诊断思路、危重患者抢救进展、治疗效果不佳病例的难点分析；同时与患者及家属沟通病情（如检查结果解读、治疗方案调整原因），确保知情同意充分。

（三）住院医师（初级医师）职责

1.基础诊疗：完成新入院患者的详细病史采集（需涵盖现病史、既往史、用药史、过敏史、家族史）及系统体格检查（按视触叩听顺序记录阳性体征与阴性关键体征），2小时内完成入院记录书写，8小时内提交首次病程记录（需包含初步诊断及依据、鉴别诊断思路、诊疗计划）。

2.实时观察：对分管患者实施动态观察，晨晚间各1次全面查房，危重症患者每小时记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），普通患者每日至少记录2次；发现病情变化（如意识改变、胸痛、呼吸困难）立即报告主治医师或值班上级医师，同时采取必要急救措施（如开放静脉通路、吸氧）。

3.记录规范：如实记录查房过程，上级医师查房记录需在24小时内完成，内容需具体体现上级医师对病情的分析（如“患者发热原因考虑为院内感染，依据为白细胞计数18×10?/L、C反应蛋白120mg/L，结合胸部CT示右下肺斑片影，需加用哌拉西林他唑巴坦抗感染”），避免“同意目前治疗”等笼统表述。

4.执行反馈：严格执行上级医师医嘱，及时跟踪检查结果（如急诊检验、床旁超声），对未及时回报的检查需主动联系相关科室；记录治疗反应（如患者用药后30分钟疼痛评分由7分降至3分）及不良反应（如使用头孢后出现皮疹），并向主治医师汇报。

二、查房时间与频率要求

1.主任医师查房：每周至少2次（工作日上午为主），科室床位≥50张的病区可分医疗组进行，每组查房时间不少于30分钟；急危重症患者（如脓毒症休克、急性心梗）、疑难病例（诊断不明超过3日）、特殊患者（多器官功能障碍、恶性肿瘤终末期）需增加查房频次（必要时每日1次），节假日需安排备班主任医师查房。

2.主治医师查房：每日1次（晨间交班后1小时内完成），遇以下情况需增加查房次数：新入院患者入院24小时内、术后患者返回病房后2小时内、输血/特殊治疗（如静脉溶栓）后30分钟内、病情突变患者（如突发意识障