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胆结石中医诊疗方案总结

胆结石是临床常见的胆道系统疾病，以右上腹疼痛、脘腹胀满、恶心呕吐、口苦咽干等为主要表现，属中医“胁痛”“胆胀”“黄疸”等范畴。本病病位在胆，与肝、脾、胃密切相关，基本病机为肝胆疏泄失常，湿热瘀滞，砂石内结。以下从病因病机、诊断要点、辨证论治、特色疗法及调护要点等方面系统总结中医诊疗方案。

一、病因病机

胆结石的形成与内外因素交织相关。外因多由外感湿热之邪，或饮食不节，过食肥甘厚味、辛辣炙煿，酿生湿热，蕴结肝胆；内因则与情志失调（如抑郁、恼怒）导致肝气郁结，疏泄失职，或素体脾虚，运化无力，湿浊内生有关。肝主疏泄，胆附于肝，肝胆互为表里，肝失疏泄则胆汁排泄不畅，久则湿热瘀滞，煎熬胆汁，结为砂石；脾胃虚弱则水湿不化，湿邪困脾，土壅木郁，进一步加重肝胆气机阻滞。此外，病久入络，气滞血瘀，砂石与瘀互结，可致病情反复难愈。总体而言，本病初期多为实证，以气滞、湿热为主；久病则虚实夹杂，可见肝郁脾虚、肝肾不足等证。

二、诊断要点

（一）中医诊断依据

1.主症：右上腹或胁肋部疼痛（胀痛、刺痛或绞痛），可向右肩背部放射；或伴脘腹胀满、恶心呕吐、口苦咽干、厌油腻。

2.次症：发热（低热或寒热往来）、目黄或身黄（黄疸）、大便秘结或黏滞不爽、小便黄赤。

3.舌脉：舌苔多为薄白、黄腻或黄燥，脉弦、弦滑或弦数。

（二）西医辅助检查

1.影像学检查：腹部B超为首选，可明确结石大小（直径＜1cm者排石可能性较高）、数量、位置（胆囊、肝外胆管或肝内胆管）及胆囊壁厚度（＞3mm提示慢性炎症）；CT或MRI（磁共振胰胆管成像，MRCP）可进一步评估复杂病例，如肝内胆管结石、胆道梗阻程度。

2.实验室检查：血常规可见白细胞及中性粒细胞升高（合并感染时）；肝功能检查可能出现谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）升高；血清淀粉酶（AMY）升高需警惕胆源性胰腺炎。

三、辨证论治

本病以“疏肝利胆、清热利湿、排石通腑”为基本治则，根据不同证型灵活加减。

（一）肝胆气滞证

主症：胁肋胀痛，走窜不定，疼痛每因情志波动加重，胸闷善太息，脘腹胀满，嗳气频作。

次症：口苦咽干，饮食减少，大便不畅。

舌脉：舌苔薄白，脉弦。

治法：疏肝理气，利胆排石。

方药：柴胡疏肝散加减。

柴胡12g、枳壳10g、香附10g、川芎10g、白芍15g、陈皮10g、金钱草30g、鸡内金15g、海金沙（包煎）20g、炙甘草6g。

加减：若疼痛较剧，加延胡索15g、川楝子10g增强理气止痛；脘腹胀满明显，加木香10g、砂仁（后下）6g行气消胀；大便秘结，加生大黄（后下）6g通腑导滞。

（二）肝胆湿热证

主症：胁肋灼热疼痛，或绞痛拒按，身目发黄（黄色鲜明），发热（或寒热往来），口苦口黏，恶心呕吐（呕吐物为黄水或苦水）。

次症：脘腹痞满，小便短赤，大便秘结或黏滞不爽。

舌脉：舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。

治法：清热利湿，利胆排石。

方药：茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。

茵陈30g、栀子12g、大黄（后下）10g、柴胡12g、黄芩10g、法半夏10g、枳实10g、白芍15g、金钱草30g、虎杖15g、鸡内金15g。

加减：若热重（高热不退），加金银花15g、连翘15g清热解毒；湿重（头身困重、舌苔厚腻），加茯苓15g、泽泻12g健脾利湿；恶心呕吐明显，加竹茹10g、生姜3片和胃止呕。

（三）胆腑郁热证

主症：胁肋剧痛（如刀割样），痛引肩背，高热不退（体温常＞38.5℃），烦躁不安，口渴喜冷饮。

次症：黄疸加深（皮肤巩膜深黄），小便深黄如浓茶，大便燥结（多日未解）。

舌脉：舌质红绛，苔黄燥或焦黑，脉弦数有力。

治法：清泄胆热，通腑排石。

方药：黄连解毒汤合大承气汤加减。

黄连10g、黄芩12g、黄柏10g、栀子12g、大黄（后下）15g、芒硝（冲服）10g、枳实12g、厚朴10g、金钱草40g、郁金15g、鸡内金20g。

加减：若神昏谵语（热入心包），加安宫牛黄丸（1丸，分2次化服）清心开窍；胁痛剧烈，加乳香10g、没药10g活血止痛。

（四）肝郁脾虚证

主症：胁肋隐痛（劳累或情绪波动后加重），脘腹痞满，食后胀甚，神疲乏力，大便溏薄（或时干时稀）。

次症：嗳气食少，面色萎黄，口淡不渴。

舌脉：舌质淡，苔白或白腻，脉弦细或缓弱。

治法：疏肝健脾，利胆排石。

方药：逍遥散合四君子汤加减。

柴胡10g、当归12g、白芍15g、白术12g、茯苓15g、党参15g、炙甘草6g、金钱草25g、鸡内金15g、郁金12g、陈皮10g。

加减：若便溏明显，加山药20g、炒白扁豆15g健脾止泻；胁痛隐隐，加延胡索12g、香附10g理气止痛；脾虚湿盛（舌