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痹症(膝关节骨性关节炎)中医诊疗方案

一、诊断标准

（一）中医诊断标准（参照《中医病证诊断疗效标准》）

主症：膝关节疼痛（活动后加重，休息后缓解）、肿胀、晨僵（持续时间≤30分钟）、活动受限（上下楼梯、下蹲困难）；次症：关节弹响、股四头肌萎缩；舌脉：舌质淡或暗，苔薄白或腻，脉弦细或沉迟。

（二）西医诊断标准（参照美国风湿病学会ACR2019年膝关节骨性关节炎诊断标准）

1.近1个月内反复膝关节疼痛；

2.年龄≥50岁；

3.晨僵时间≤30分钟；

4.关节活动时有骨擦音；

5.膝关节周围压痛；

6.影像学检查（X线或MRI）显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化或囊性变、骨赘形成。

符合1+（2+3+4）或1+（5+6）即可诊断。

二、辨证分型与论治

（一）肝肾不足证

主症：膝关节隐痛或酸痛，遇劳加重，休息减轻；腰膝酸软无力，头晕耳鸣；

次症：关节变形不明显，或有晨僵；

舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉细弱或沉细；

治法：滋补肝肾，强筋健骨；

方剂：左归丸加减（《景岳全书》）；

药物组成：熟地黄20g、山茱萸15g、山药15g、枸杞15g、菟丝子15g、鹿角胶（烊化）10g、龟板胶（烊化）10g、川牛膝15g；

加减：偏阳虚者，加制附子（先煎）6g、肉桂3g；偏阴虚者，加女贞子15g、旱莲草15g；疼痛明显者，加桑寄生20g、续断15g；关节冷痛者，加骨碎补15g、补骨脂15g。

（二）痰瘀互结证

主症：膝关节刺痛或胀痛，痛有定处，关节肿胀明显（以髌周为主），屈伸不利；

次症：关节僵硬，活动后稍缓，或见皮下结节；

舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻或黄腻，脉弦涩或滑；

治法：化痰祛瘀，通络止痛；

方剂：身痛逐瘀汤合二陈汤加减（《医林改错》《太平惠民和剂局方》）；

药物组成：秦艽10g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、甘草6g、羌活10g、没药6g、当归15g、五灵脂（包煎）10g、香附10g、牛膝15g、地龙10g、陈皮10g、半夏10g、茯苓15g；

加减：肿胀甚者，加泽泻15g、防己15g；热象明显（关节灼热）者，去羌活，加丹皮10g、赤芍15g；寒象明显（关节冷痛）者，加制川乌（先煎）6g、桂枝10g。

（三）寒湿痹阻证

主症：膝关节冷痛重着，遇寒加重，得温则减；关节肿胀（皮色不红）；

次症：肢体沉重，活动不利，晨僵明显；

舌脉：舌质淡，苔白腻，脉弦紧或沉迟；

治法：温经散寒，除湿通络；

方剂：乌头汤合薏苡仁汤加减（《金匮要略》《类证治裁》）；

药物组成：制川乌（先煎1小时）6g、麻黄6g、白芍15g、黄芪20g、甘草6g、薏苡仁30g、苍术10g、当归15g、桂枝10g、防风10g；

加减：关节肿胀甚者，加茯苓15g、泽泻15g；疼痛剧烈者，加制草乌（先煎1小时）6g、细辛3g（后下）；兼气血不足者，加党参15g、熟地黄15g。

（四）湿热痹阻证

主症：膝关节灼热疼痛，肿胀明显（皮色稍红），活动受限；

次症：关节晨僵，口渴不欲饮，小便黄赤；

舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数；

治法：清热利湿，通络止痛；

方剂：四妙丸合宣痹汤加减（《成方便读》《温病条辨》）；

药物组成：苍术10g、黄柏10g、牛膝15g、薏苡仁30g、防己10g、杏仁10g、滑石（包煎）15g、连翘10g、栀子10g、赤小豆15g；

加减：关节肿胀甚者，加萆薢15g、泽泻15g；疼痛剧烈者，加忍冬藤30g、络石藤15g；热盛伤阴者，加生地黄15g、知母10g。

三、特色外治疗法

（一）中药熏洗疗法

方剂：温经通络方（自拟）；

药物组成：独活15g、桑寄生20g、威灵仙15g、艾叶15g、透骨草20g、伸筋草20g、川牛膝15g、红花10g、川芎10g；

操作：诸药加水2000ml，浸泡30分钟，武火煮沸后文火煎20分钟，取药液倒入熏洗桶中（温度控制在40-45℃），先熏膝关节（覆盖毛巾保持温度）10分钟，待水温降至38-40℃时改为泡洗，每次20分钟，每日1次，10次为1疗程。

注意事项：皮肤破损、过敏者禁用；急性炎症期（关节红肿热痛明显）慎用高温熏洗，可调整水温至35-38℃。

（二）穴位贴敷疗法

选穴：主穴（内膝眼、外膝眼、鹤顶、阳陵泉）；配穴（寒湿证加命门、关元；湿热证加曲池、阴陵泉）；

药物：温通散（自拟）：制川乌10g、制草乌10g、乳香10g、没药10g、细辛5g、白芥子10g（寒湿证用）；清热散（自拟）：黄柏15g、苍术10g、栀子10g、虎杖15g（湿热证用）；

制作：药物研末过100目筛，加生姜汁（寒湿证