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半月板损伤诊疗常规指南骨科及治疗方案

一、半月板解剖与生理特点

半月板为膝关节内一对呈楔形的纤维软骨结构，分为内侧半月板与外侧半月板。内侧半月板呈“C”形，周径较长（约10~12cm），前角附着于前交叉韧带（ACL）止点前方的胫骨髁间前区，后角附着于胫骨髁间后区、外侧半月板后角止点的前方；外侧半月板近似“O”形，周径较短（约11cm），前角附着于ACL止点外侧的胫骨髁间前区，后角附着于胫骨髁间后区、内侧半月板后角止点的外侧。二者边缘厚、中央薄，上表面凹陷与股骨髁关节面匹配，下表面平坦与胫骨平台贴合，通过冠状韧带、腘肌腱（外侧半月板）等结构固定于关节囊及胫骨平台边缘。

半月板的血供来源于膝内外侧动脉、膝中动脉形成的关节囊周围血管网，仅边缘1/3（红区）有血管分布，中间1/3（红白区）为部分血供，中央1/3（白区）无血管。血供差异直接影响损伤后愈合能力——红区撕裂可能自行愈合或通过缝合修复，白区撕裂因无血供难以自愈，需手术切除。

半月板的生理功能包括：①分散应力，减少股骨髁与胫骨平台间接触压（承担50%~70%的膝关节负荷）；②维持关节稳定性，辅助交叉韧带限制胫骨过度前后移位；③润滑关节，促进滑液分布；④缓冲震荡，吸收运动时的冲击能量。

二、损伤病因与分类

（一）病因

1.急性创伤性损伤：多见于运动或意外外伤，常见于膝关节半屈曲位时承受旋转+轴向负荷（如足球急转、篮球变向、滑雪扭转）。此时股骨髁与胫骨平台发生相对旋转，半月板被挤压于二者之间，若旋转力超过其承受极限则发生撕裂。

2.慢性退变性损伤：好发于中老年人或长期从事重体力劳动者，因半月板长期磨损、胶原纤维变性（黏液样变），弹性及抗负荷能力下降，轻微外力（如上下楼梯、下蹲）即可诱发撕裂。

（二）分类

根据损伤机制、形态及位置，半月板撕裂可分为：

1.形态学分类：

-纵行撕裂（桶柄状撕裂）：沿半月板长轴方向撕裂，常见于内侧半月板后角，严重时撕裂部分可向髁间窝移位，导致关节交锁。

-水平撕裂：沿半月板水平方向分层，常见于退变性损伤，撕裂层间可蓄积滑液形成“半月板囊肿”。

-放射状撕裂（垂直撕裂）：从游离缘向边缘垂直延伸，多位于后角，可破坏半月板应力传导功能。

-斜行撕裂：撕裂方向与半月板长轴呈45°~60°，常合并其他结构损伤（如ACL损伤）。

-复杂撕裂：两种或以上类型并存（如纵行+水平撕裂）。

2.位置分类：前角撕裂、体部撕裂、后角撕裂（最常见）。

3.血供分区分类：红区撕裂（边缘1/3）、红白区撕裂（中间1/3）、白区撕裂（中央1/3）。

三、临床表现

（一）症状

1.疼痛：为最常见症状，定位明确，多位于损伤侧关节间隙（内侧或外侧），活动时加重（如上下楼梯、下蹲），休息后缓解。急性损伤时疼痛剧烈，慢性损伤为隐痛或胀痛。

2.肿胀：急性期因半月板撕裂出血及滑膜反应，可出现关节腔积液（浮髌试验阳性）；慢性期多为反复少量积液。

3.关节交锁：撕裂的半月板碎片卡入股骨髁与胫骨平台间，导致膝关节突然“卡住”无法活动，常需被动旋转或伸屈膝关节后解锁（解锁时可伴弹响）。

4.弹响与交锁：活动时膝关节内出现清脆弹响，多与撕裂碎片移动有关；部分患者表现为“打软腿”（膝关节突然无力，有“要摔倒”感）。

5.活动受限：急性期因疼痛和肿胀，膝关节屈伸范围减小；慢性期可因半月板碎片卡压导致伸直或屈曲受限（如后角撕裂常伴屈膝受限）。

（二）体征

1.关节间隙压痛：沿内侧或外侧关节间隙（胫骨平台边缘）按压，损伤部位出现明显压痛（特异性约85%）。

2.麦氏试验（McMurray试验）：患者仰卧，屈膝至最大程度，检查者一手固定膝部，一手握足跟，外旋小腿并逐渐伸直膝关节（检测内侧半月板），若出现疼痛或弹响为阳性；内旋小腿并伸直（检测外侧半月板），阳性意义同上。

3.研磨试验（Apley试验）：患者俯卧，屈膝90°，检查者双手握足，向下加压并旋转小腿（研磨动作），若损伤侧关节间隙疼痛为阳性；若向上提拉小腿并旋转无疼痛（排除韧带损伤），可确认半月板损伤。

4.股四头肌萎缩：慢性损伤患者因长期疼痛限制活动，股四头肌（尤其股内侧头）出现废用性萎缩，表现为患侧大腿周径小于健侧（差值2cm有意义）。

四、辅助检查

（一）影像学检查

1.X线平片：主要用于排除骨折、骨关节炎（关节间隙狭窄、骨赘形成）等其他膝关节病变，无法直接显示半月板损伤。

2.膝关节MRI（磁共振成像）：为半月板损伤的首选影像学检查（敏感性90%~95%，特异性85%~90%）。T2加权像可清晰显示半月板内高信号（撕裂），结合形态学改变