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白内障术后护理查房记录范文

查房时间：2024年3月15日15:00

查房地点：XX医院眼科病房示教室

参与人员：责任护士李芳（主查）、护士长王敏、主管医生张阳、低年资护士刘雪、实习护士陈薇

一、患者基本信息及病史汇报

患者周XX，女，72岁，退休教师，因“双眼渐进性视力下降5年，右眼加重3个月”于2024年3月12日收入院。既往有高血压病史10年（规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/70-80mmHg），2型糖尿病病史8年（皮下注射门冬胰岛素30早12u、晚10u，空腹血糖5.8-7.2mmol/L，餐后2小时血糖7.8-9.5mmol/L），否认药物过敏史。

术前检查：右眼裸眼视力0.06，矫正不提高；左眼裸眼视力0.3（矫正0.5）；眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg；裂隙灯检查示右眼晶状体核级Ⅲ级（LOCSⅢ分级），皮质轻度混浊，眼底因晶状体混浊窥不清；左眼晶状体核级Ⅱ级，皮质透明，眼底可见视盘边界清，黄斑区中心凹反光可见；角膜内皮细胞计数右眼2200个/mm2，左眼2400个/mm2；眼部A/B超提示右眼眼轴23.5mm，晶状体厚度4.2mm，玻璃体未见明显混浊；全身检查：心电图窦性心律，ST-T段轻度改变；胸片双肺纹理增粗；实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能均未见异常。

患者于2024年3月13日在表面麻醉下行右眼白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术（PHACO+IOL），手术过程顺利，术中植入一片式疏水性丙烯酸酯人工晶状体（度数+20.0D），角膜切口2.2mm，无后囊膜破裂等并发症，术毕角膜切口自闭良好，前房深度正常，眼压指测Tn（正常）。术后当日返回病房，给予左氧氟沙星滴眼液q2h（前4次）、醋酸泼尼松龙滴眼液qid、布林佐胺滴眼液bid（共3天）局部点眼，口服甲钴胺片0.5mgtid营养神经。

术后第1日（3月14日）晨查房：右眼视力手动/眼前30cm（因角膜轻度水肿），眼压16mmHg；裂隙灯检查：角膜上皮轻度水肿，切口闭合好，无渗液；前房深度正常，房水闪辉（+）；瞳孔圆，直径3mm，对光反射存在；人工晶状体位置正，后囊膜透明。患者主诉右眼异物感（评分3分，NRS数字评分法），偶有轻度胀痛，无头痛、恶心、呕吐；血压135/78mmHg，空腹血糖6.2mmol/L；饮食、睡眠可，二便正常。

术后第2日（3月15日）晨：患者诉右眼异物感减轻（评分1分），无明显胀痛；视力：右眼矫正0.3（小孔镜）；眼压14mmHg；裂隙灯检查：角膜水肿消退，切口无异常，前房闪辉（±）；人工晶状体在位。今日为术后第2天，责任护士已完成基础护理及部分专科宣教，现进行护理查房以系统评估患者问题并优化护理方案。

二、护理评估（责任护士李芳汇报）

1.生理评估

-生命体征：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP132/75mmHg（晨测），空腹血糖5.9mmol/L（晨测），餐后2小时血糖8.1mmol/L（午餐后）。

-眼部情况：右眼结膜轻度充血（球结膜血管扩张，以切口周围为主），角膜透明，切口闭合紧密无渗漏；前房深度正常（与左眼对比），房水细胞0-1个/HP（裂隙灯高倍镜下）；瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏；人工晶状体居中，无倾斜或脱位；眼底可见视盘边界清，视网膜平伏，黄斑区中心凹反光隐约可见（因术后时间短，视网膜适应需时间）。

-症状观察：无眼痛、头痛、恶心呕吐；无畏光、流泪增多；无分泌物（晨起睑缘无黏性分泌物）。

-用药依从性：患者能正确区分4种滴眼液（左氧氟沙星、醋酸泼尼松龙、布林佐胺、玻璃酸钠），滴药前洗手，滴药时头稍后仰，用食指轻拉下睑，将药液滴入下穹窿部，每次1滴，间隔5分钟以上；已掌握“按压内眦部1-2分钟”的动作（防止药液经泪道吸收）。

2.心理社会评估

患者文化程度较高（大学本科），对疾病认知较清晰，术前已通过宣教了解手术方式及术后注意事项，但存在“担心视力恢复不如预期”的焦虑（SAS量表评分42分，轻度焦虑）；家庭支持良好，老伴每日陪同，女儿周末探视，能协助完成生活护理；经济状况良好，无医疗费用压力。

3.生活自理能力评估

ADL量表评分90分（进食、穿衣、修饰、洗澡、如厕均独立完成，平地行走需注意避免碰撞眼部），无跌倒高风险（Morse评分20分，低风险）。

三、护理问题及护理措施（讨论环节）

责任护士李芳：目前患者主要存在以下护理问题，需重点关注：

1.潜在并发症：眼内炎、眼压升高、前房出血（与手术创伤、术后炎症反应、患者基础疾病相关）；

2.知识缺乏：缺乏术后康复、用药及复诊的相关知识（与疾病特异性及患者首次经历眼科手术有关）；