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白内障住院医师查房模板

住院医师：各位老师，现在汇报今日重点查房患者情况。患者王XX，女，68岁，因“右眼渐进性视力下降3年，加重半年”于2024年3月12日收入院。现病史：患者3年前无明显诱因出现右眼视物模糊，初起未予重视，近半年自觉视力下降加速，视物如隔纱，否认眼痛、眼红、畏光流泪，无头痛及恶心呕吐。既往史：高血压病史5年，规律口服苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史3年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L；否认心脏病、肝炎结核等病史。个人史：退休教师，无吸烟饮酒史，否认长期接触紫外线或有毒化学物质史。家族史：父母已故，死因均为心脑血管疾病，否认家族性眼病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压138/86mmHg，空腹血糖6.8mmol/L。眼科专科检查：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2（-1.00DS/-0.50DC×170°）；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0（-0.25DS）。右眼眼压15mmHg，左眼16mmHg。裂隙灯检查（右）：角膜透明，前房深度正常（中央前房深度约3CT），房水闪辉（-），虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏；晶状体皮质可见楔形混浊（颞侧3-9点位），核呈棕黄色（LOCSⅢ分级：核硬度Ⅳ级），后囊下未见明显混浊；左眼晶状体皮质周边点状混浊（LOCSⅢ分级：核硬度Ⅱ级）。眼底检查（右）：小瞳孔下可见视盘边界清，C/D=0.3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光欠清；左眼眼底未见明显异常。

辅助检查：术前常规：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质均正常；心电图示窦性心律，大致正常；胸部正位片未见异常。眼科专项检查：右眼验光：-1.50DS/-0.75DC×165°→0.2；角膜曲率：K1=43.50D（175°），K2=44.25D（85°），平均角膜曲率43.87D；A超测眼轴长度23.50mm；IOLMaster测量前房深度3.25mm，计算人工晶体度数（SRK-T公式）：目标屈光度-0.50D，建议植入19.5D单焦球面人工晶体；泪道冲洗（右）：双眼上下泪点冲洗通畅，无反流；角膜内皮细胞计数（右）：2250个/mm2（正常范围2000-3000个/mm2），细胞形态均一，变异系数0.32。

初步诊断：1.右眼年龄相关性白内障（皮质+核性，LOCSⅢ分级：核Ⅳ级，皮质Ⅲ级）；2.左眼年龄相关性白内障（初发期）；3.高血压病1级（中危）；4.2型糖尿病。

上级医师（张主任）：患者病史汇报清晰，重点突出。接下来我们结合查体和检查结果深入分析。首先，患者主诉为右眼渐进性视力下降，无眼痛等刺激症状，符合年龄相关性白内障的典型表现。需注意与其他可致视力下降的眼病鉴别，比如视网膜病变、青光眼或角膜病。患者眼压正常（右眼15mmHg），前房深度正常，无青光眼急性发作体征；眼底小瞳孔下未见明显出血、渗出或水肿，结合左眼眼底正常，考虑视网膜病变可能性低；角膜透明，无云翳或斑翳，排除角膜源性视力下降。因此，目前诊断右眼年龄相关性白内障明确。

住院医师：主任，患者晶状体核硬度Ⅳ级，属于硬核白内障，手术难度是否较高？术中需要注意哪些问题？

张主任：核硬度Ⅳ级确实增加了超声乳化的难度。核硬度分级（LOCSⅢ）中，Ⅳ级核呈棕黄色，提示核密度高，超声能量需求大，可能延长手术时间，增加角膜内皮损伤风险。该患者角膜内皮细胞计数2250个/mm2，虽在正常范围但处于偏低水平，因此术中需严格控制超声能量和时间。建议采用“分核技术”（如水平劈核或拦截劈核），减少对核的反复超声乳化，降低能量累积。此外，术前需充分散瞳（建议复方托吡卡胺滴眼液每5分钟1次，共3次），确保瞳孔直径≥6mm，便于操作；术中使用高黏弹剂（如透明质酸钠）保护角膜内皮，维持前房稳定性。

住院医师：关于人工晶体选择，患者有糖尿病史，是否需要特殊考虑？

张主任：人工晶体选择需综合患者年龄、用眼需求、眼部条件及全身情况。该患者68岁，退休后主要需求为日常活动（如阅读、看电视），无强烈远中近全程视力要求，且糖尿病可能增加术后黄斑水肿风险（尽管目前眼底未见明显病变），因此建议选择单焦球面人工晶体，避免多焦晶体可能引起的眩光干扰，同时降低术后评估黄斑功能的复杂性。患者角膜存在轻度散光（验光显示-0.75DC），若对视觉质量要求较高，可考虑植入散光矫正型人工晶体（ToricIOL），但需注意：患者角膜曲率测量显示K1=43.50D（175°），K2=44.25D（85°），散光度数约0.75D（（K2-K1）×0.9），与验光结果一致，属于轻度散光；ToricIOL需要精确的轴位定位（误差＞10°会导致散光矫