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便秘护理查房

病例汇报

患者王某某，女，72岁，因“排便困难7天，伴腹胀”于2024年3月12日收入我科。主诉：近1周无自主排便，每日有便意但排出困难，粪便干硬呈羊粪球状，每次需用力排便10-15分钟，未排出完整粪便块，伴下腹部胀痛，无恶心、呕吐，无肛门停止排气。既往史：2型糖尿病15年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L），高血压病10年（口服氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/70-80mmHg）；否认肠道手术史、甲状腺疾病史及药物过敏史。个人史：退休教师，日常活动以室内为主，每日步行约1000步；饮食偏精细，偏好粥、面条，每日蔬菜摄入量约100g（以绿叶菜为主），水果摄入较少（约50g/日），饮水量约800ml/日（多为温水，偶饮淡茶）；排便习惯：病前每日晨起排便1次，近2年逐渐出现排便费力，偶需开塞露辅助，未规律干预。

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/75mmHg；腹部平软，左下腹可触及条索状包块，无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分；肛诊：直肠内可触及质硬粪块，指套无血染。辅助检查：血常规（-），便常规：隐血（-），粪球杆菌比例3:7（正常1:1-3:1）；腹部立位平片示结肠内可见散在粪块影，无液气平面；电子结肠镜（入院前1月外院）：未见肠道器质性病变（结直肠黏膜光滑，无息肉、狭窄）。

护理评估

1.生理因素评估

-排便情况：当前排便频率0次/7天（开塞露辅助无效），粪便性状（干硬、羊粪状）、排便费力程度（VAS评分7分，0-10分，10分为最费力）；肛诊提示直肠内粪块嵌塞。

-饮食因素：膳食纤维摄入不足（推荐每日25-30g，患者实际约5-8g），水分摄入不足（推荐1500-2000ml，实际约800ml），且饮水时间集中于白天，夜间几乎不饮水，未达到“少量多次”原则。

-活动能力：每日活动量不足（低于老年人推荐的30分钟中等强度运动），且长期坐位或卧位，导致胃肠蠕动减慢。

-药物影响：氨氯地平（钙通道阻滞剂）可能抑制肠道平滑肌收缩，二甲双胍虽可能引起腹泻，但患者长期用药后已耐受，当前无腹泻症状，故药物相关性便秘考虑以氨氯地平影响为主。

-年龄相关因素：72岁女性，存在生理性胃肠蠕动减弱（结肠传输时间延长）、盆底肌松弛（肛提肌收缩力下降），肛门直肠感觉阈值升高（对粪便扩张刺激不敏感）。

2.心理社会因素评估

-心理状态：患者因排便困难出现焦虑情绪（SAS评分52分，临界值50分），自述“害怕排便时疼痛”“担心自己得了肠癌”，夜间睡眠受腹胀影响（入睡时间延长至1小时，夜间觉醒2-3次）。

-社会支持：独居，子女工作繁忙（每周探望1-2次），日常由保姆照顾，但保姆对便秘护理知识了解不足（仅知道“多吃香蕉”），未协助患者建立规律排便习惯。

护理讨论与分析

责任护士张某某汇报：“患者为老年功能性便秘（符合RomeIV标准：排便费力、粪便干硬、排便次数减少，且排除器质性病变），当前首要问题是解除粪块嵌塞，其次是预防复发。需注意患者合并糖尿病，饮食调整需兼顾血糖控制；长期服用氨氯地平可能影响肠道动力，需与医生沟通是否调整降压方案或联合用药。”

护士长李某某补充：“老年便秘需综合评估‘出口梗阻型’与‘慢传输型’。患者肛诊触及直肠粪块，肠鸣音正常，考虑以出口梗阻为主（盆底肌协调障碍），但需结合结肠传输试验（建议完善）。此外，患者存在焦虑情绪，心理因素会加重盆底肌紧张，形成‘焦虑-盆底肌痉挛-排便困难-更焦虑’的恶性循环，需同步进行心理干预。”

主管医生王某某分析：“患者结肠镜已排除器质性病变，考虑功能性便秘。当前直肠粪块嵌塞，需先予人工取便联合开塞露纳肛（避免灌肠导致肠穿孔风险）；后续治疗需调整药物（如换用对肠道动力影响小的降压药，如ARB类），并长期管理。”

营养护士刘某某建议：“患者饮食调整需注意三点：①增加低升糖指数的膳食纤维（如燕麦、魔芋、带皮苹果），避免血糖波动；②水分摄入需分时段（晨起空腹300ml温水，餐前30分钟200ml，两餐间200ml，总量1500ml）；③补充益生菌（如双歧杆菌）调节肠道菌群，改善粪球杆菌比例（当前3:7，需提升至1:1-2:1）。”

康复护士陈某某提出：“患者活动量不足，可制定分级运动计划：急性期（1-3天）以床上腹部按摩（顺时针方向，从右下腹→右上腹→左上腹→左下腹，10圈/组，3组/日）和盆底肌训练（凯格尔运动：收缩肛门5秒→放松10秒，10次/组，3组/日）为主；缓解期（4-7天）增加室内行走（餐后30分钟，每次10分钟，逐渐延长至20分钟）；稳定期（2周后）建议每日30