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肺部感染查房的总结

患者张XX，男，68岁，因“发热伴咳嗽、咳痰6天，加重伴气促2天”于2023年10月15日收入我科。本次查房由呼吸与危重症医学科王XX主任医师主持，管床医师李XX汇报病例，住院医师、规培生及实习医生参与讨论，现总结如下：

一、病例汇报（详细现病史及诊疗经过）

患者6天前无明显诱因出现发热，最高体温38.9℃，伴畏寒、寒战，咳嗽呈阵发性，咳少量白色黏痰，无胸痛、咯血。自行口服“头孢克肟（具体剂量不详）”3天，症状无缓解。2天前咳嗽加剧，咳黄色脓痰，量约30ml/日，活动后气促（爬2层楼即感呼吸困难），伴食欲下降、乏力，无夜间阵发性呼吸困难。10月14日外院查血常规：白细胞14.2×10?/L（中性粒细胞比率87.3%），C反应蛋白（CRP）128mg/L，降钙素原（PCT）0.85ng/ml；胸部CT示“右肺上叶及下叶背段斑片状高密度影，部分实变，可见支气管充气征”，考虑“社区获得性肺炎（CAP）”，予“莫西沙星0.4gqd”静脉输注1天，症状未改善，遂转至我院。

既往史：2型糖尿病10年，口服“二甲双胍0.5gtid+达格列净10mgqd”，空腹血糖控制在7-9mmol/L；高血压5年，规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压维持130-140/70-80mmHg；吸烟史40年（20支/日），已戒5年；否认结核、肝炎病史，无手术及输血史。

入院查体：T38.5℃，P102次/分，R24次/分，BP135/80mmHg，SpO?92%（未吸氧）。神志清，精神萎靡，呼吸稍促，口唇无发绀。右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，听诊右下肺可闻及湿性啰音及支气管呼吸音，余肺呼吸音粗，未闻及干啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指。

入院后辅助检查：血常规（10月15日）：WBC13.8×10?/L，NEUT%85.6%，Hb132g/L，PLT285×10?/L；CRP112mg/L，PCT0.78ng/ml；肝肾功能：ALT42U/L（正常≤40），AST35U/L，Scr89μmol/L；空腹血糖9.6mmol/L；血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.42，PaO?78mmHg，PaCO?36mmHg，SaO?95%；痰涂片革兰染色见大量中性粒细胞及革兰阳性球菌；痰培养（10月16日回报）：肺炎链球菌（对青霉素中介，对莫西沙星、头孢曲松敏感）；血培养（双瓶）阴性；胸部CT（10月15日我院）：右肺上叶尖段（约4.2cm×3.5cm）及下叶背段（约3.0cm×2.5cm）斑片状高密度影，边缘模糊，部分实变，内见支气管充气征，余肺野未见明显异常，纵隔淋巴结无肿大，未见胸腔积液。

入院诊断：1.社区获得性肺炎（右肺，重症？）；2.2型糖尿病；3.高血压病1级（中危）。

入院后治疗：初始予莫西沙星0.4gqd静滴（继续外院方案），氨溴索30mgbid静推祛痰，胰岛素（门冬胰岛素）控制餐后血糖（空腹血糖目标≤7mmol/L，餐后≤10mmol/L），氧疗（鼻导管2L/min）。

二、病情评估与讨论

王XX主任医师首先询问患者近2日症状变化：管床医师汇报，患者体温峰值较前下降（今日最高37.8℃），咳嗽次数减少，痰量减至约15ml/日，仍为黄色脓痰，活动后气促稍缓解（爬1层楼可耐受），但夜间睡眠时仍感胸闷。查体补充：右下肺湿性啰音范围缩小，未闻及新出现啰音；SpO?（未吸氧）90%，吸氧2L/min后95%。

关于感染严重程度判断：根据CURB-65评分（意识障碍0分，尿素氮＜7mmol/L0分，呼吸频率24次/分1分，血压正常0分，年龄68岁1分），总分2分，属于中危（需住院治疗），但需结合患者基础疾病（糖尿病控制不佳）及氧合情况（PaO?78mmHg，氧合指数＞300mmHg），暂未达到重症肺炎标准（需满足下列1项主要标准或≥3项次要标准：主要标准：需要机械通气、感染性休克需要血管活性药物；次要标准：呼吸频率≥30次/分、PaO?/FiO?≤250、多肺叶浸润、意识障碍/定向障碍、氮质血症、白细胞减少、血小板减少、低体温、低血压需要积极液体复苏）。目前患者呼吸频率24次/分，多肺叶浸润（右肺上下叶），但氧合指数（78/0.28≈278，未达到≤250），故暂定为非重症，但需密切监测病情变化。

关于病原体分析：患者为老年男性，社区起病，急性发热伴咳脓痰，血常规及炎症指标升高，胸部CT示肺叶实变伴支气管充气征，符合典型细菌性肺炎表现。痰涂片见革兰阳性球菌，培养回报肺炎链球菌（SP），为CAP最常见病原体（占30-50%），且对莫西沙星敏感，与初始治