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子宫内膜平滑肌瘤护理查房

病例汇报

患者张某，女，36岁，已婚，G2P1（孕2产1），因“经量增多伴经期延长1年，加重2个月”于2024年3月10日收入院。患者既往月经规律，周期25天，经期5-6天，经量中等（每日使用卫生巾4-5片），无痛经。1年前无明显诱因出现经量增多（每日使用卫生巾8-10片，伴大血块），经期延长至7-10天，偶伴经期下腹胀痛，未予重视。2个月前症状加重，经量进一步增加（每日使用卫生巾12-15片，血块增多），经期延长至12-14天，且非经期出现间断性下腹隐痛，伴头晕、乏力，活动后心悸，遂至我院门诊就诊。

既往史：体健，无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史；生育史：28岁顺产1女，现体健；避孕方式：工具避孕（避孕套）；家族史：母亲50岁绝经，无妇科肿瘤病史。

辅助检查：

-妇科超声（2024年3月5日）：子宫前位，大小7.8×6.5×5.2cm，肌层回声不均，前壁见一低回声结节，大小约5.2×4.8×4.5cm，边界清，内见血流信号；内膜厚约1.0cm，回声均匀；双侧附件未见明显异常。提示：子宫前壁肌瘤（考虑平滑肌瘤）。

-血常规（2024年3月8日）：血红蛋白85g/L（正常参考值110-150g/L），红细胞计数3.2×1012/L（正常3.5-5.0×1012/L），平均红细胞体积78fl（正常80-100fl），提示小细胞低色素性贫血。

-凝血功能：PT12.3s（正常11-14s），APTT35.6s（正常25-35s），纤维蛋白原2.8g/L（正常2-4g/L），未见明显异常。

-肿瘤标志物：CA12518U/mL（正常＜35U/mL），CEA1.2ng/mL（正常＜5ng/mL），均阴性。

治疗经过：入院后完善相关检查，结合症状、体征及辅助检查，初步诊断为“子宫平滑肌瘤（肌壁间）、继发性贫血（中度）”。目前予口服多糖铁复合物胶囊（150mgbid）纠正贫血，氨甲环酸片（1gtid）减少经量，同时完善心电图、胸片等术前准备，拟于3月15日在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。

护理评估

1.生理评估：生命体征平稳（T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg）；神志清，精神稍萎靡；皮肤黏膜苍白（睑结膜、甲床明显）；腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张；妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，增大如孕8周大小，质硬，活动可，无压痛，双侧附件未及明显包块。

2.心理评估：患者因长期月经异常影响生活质量，且对手术风险（如出血、术后复发）及麻醉安全性存在担忧，SAS（焦虑自评量表）评分52分（正常＜50分），提示轻度焦虑；配偶陪同入院，支持系统良好，但患者对疾病知识了解有限，存在认知偏差（认为“肌瘤=癌症”）。

3.社会评估：患者为公司行政人员，工作强度中等，因经期延长及乏力已请假2周；家庭经济状况良好，无医疗费用压力；文化程度为本科，理解能力较好，可配合健康宣教。

护理问题讨论

责任护士小李汇报：“根据评估，患者主要存在以下护理问题：①活动无耐力：与长期月经过多导致中度贫血有关；②疼痛：与肌瘤压迫周围组织及子宫收缩有关；③焦虑：与担心手术效果及预后有关；④知识缺乏：缺乏子宫内膜平滑肌瘤相关知识及围手术期护理知识；⑤潜在并发症：失血性休克、术后感染、深静脉血栓。”

护士长（王主任）引导讨论：“针对每个问题，我们需要明确依据和干预重点。首先看活动无耐力，患者血红蛋白85g/L，且主诉‘爬2层楼即感乏力、心悸’，这是典型的贫血表现。如何通过护理改善？”

护士小张补充：“贫血的护理需结合饮食、药物及活动指导。患者为小细胞低色素性贫血，与铁摄入不足或丢失过多有关。需指导其多摄入高铁、高蛋白食物，如瘦肉、动物肝脏、菠菜、红枣等，同时避免咖啡、浓茶影响铁吸收。铁剂需餐后服用，可配合维生素C促进吸收，注意观察有无黑便（铁剂常见反应）及胃肠道不适（如恶心、便秘）。”

护士小陈提出：“活动方面，应制定阶梯式活动计划。目前患者以卧床休息为主，坐起、如厕等需缓慢，避免突然体位改变导致头晕；待血红蛋白升至100g/L以上，可逐步增加活动量（如室内散步10分钟/次，2-3次/日），以不感疲劳为度。”

关于疼痛，责任护士小李分析：“患者非经期下腹隐痛，可能与肌瘤增大牵拉子宫韧带或压迫神经有关；经期疼痛可能因子宫收缩加强（前列腺素分泌增加）。需动态评估疼痛性质（钝痛/锐痛）、部位（下腹正中/单侧）、持续时间及与月经的关系，建议使用VAS评分（0-10分）量化。”

护士长追问：“非药物镇痛措施有哪些？”

护士小王回答：“可采用腹部热敷（40-45℃热水袋，避免烫伤）、按摩（顺时针轻揉下腹部