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慢性病管理护理方案

方案目标与定位

本方案核心目标为规范慢性病护理流程，提升患者自我管理能力，有效控制病情进展，降低并发症发生率，改善患者生活质量。立足慢性病病程长、病情复杂、需长期管理的特点，构建“医院-社区-家庭”三位一体的全周期护理管理体系，通过科学干预与持续指导，帮助患者建立健康生活方式，实现慢性病的长期有效管控。

本方案适用于常见慢性病患者，包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中后遗症等，覆盖疾病筛查、诊疗配合、康复指导、长期随访全流程。定位为兼具通用性、针对性、可操作性的护理管理方案，兼顾病情监测、健康宣教与心理支持，为临床及社区慢性病护理工作提供标准化指引。

方案内容体系

本方案按护理管理维度分为六大核心模块，各模块围绕慢性病长期管理核心需求设置具体内容，结合不同病种特点动态调整护理重点，确保护理干预精准有效。

（一）病情筛查与评估

1.筛查内容：涵盖基础疾病筛查（血压、血糖、血脂、肺功能等指标检测）、病史采集（发病时间、诊疗情况、用药史等）、并发症排查（心、脑、肾、眼等靶器官损害情况）。2.评估方法：采用标准化评估量表，结合实验室检查、影像学检查结果，建立个体健康档案，明确病情分级、风险等级及核心管理要点。3.动态更新：首次评估于患者入院或建档时完成，病情稳定者每3-6个月复评1次，病情变化时即时复评，动态调整护理干预措施。

（二）针对性护理干预

1.基础护理：规范生活方式指导，包括合理膳食、规律运动、戒烟限酒、睡眠管理等；加强皮肤护理、口腔护理，预防感染。2.专科护理：针对不同病种实施精准干预，如高血压患者强化血压监测、用药指导及体位护理；糖尿病患者重点做好血糖监测、饮食调控、足部护理；冠心病患者加强心电监护、胸闷胸痛观察及用药护理；慢性阻塞性肺疾病患者注重呼吸功能训练、排痰护理。3.康复护理：结合患者病情制定个性化康复计划，包括肢体功能训练（适用于脑卒中后遗症、关节功能障碍患者）、呼吸功能训练（适用于肺部慢性病患者）、吞咽功能训练（适用于脑卒中后吞咽困难患者），逐步提升患者自理能力。4.居家护理：指导家属协助患者完成日常护理，包括用药监督、病情观察、康复训练辅助等；规范居家护理操作流程，如胰岛素注射、氧疗、鼻饲护理等，确保居家护理安全有效。

（三）病情监测与预警

1.常规监测：指导患者及家属掌握核心指标监测方法，如高血压患者每日监测血压，糖尿病患者监测空腹及餐后血糖，慢性阻塞性肺疾病患者记录呼吸频率、咳痰情况。2.院内监测：住院期间加强生命体征监测，重点关注病情变化及用药不良反应，及时记录监测数据。3.预警机制：明确各类异常指标预警阈值（如血压≥180/110mmHg、血糖＞16.7mmol/L、出现胸痛/呼吸困难等），建立分级预警响应流程，确保异常情况及时上报、规范处置。

（四）健康指导与宣教

1.疾病知识宣教：采用一对一讲解、图文手册、视频课程、健康讲座等方式，向患者及家属普及慢性病病因、病程进展、并发症危害等知识，提升疾病认知水平。2.用药指导：明确用药种类、剂量、服用时间、注意事项，强调遵医嘱用药的重要性，指导识别常见用药不良反应及应对方法。3.自我管理指导：教授患者自我监测、康复训练、饮食调控等技能，鼓励患者主动参与病情管理，提升自我护理能力。4.定期宣教：建立定期宣教机制，住院期间开展阶段性宣教，出院后通过随访强化宣教内容，确保知识有效转化。

（五）心理支持与社会干预

1.心理评估：定期评估患者心理状态，识别焦虑、抑郁等不良情绪，分析情绪产生的原因（如病情困扰、经济压力、角色转变等）。2.心理疏导：通过沟通交流、情绪宣泄、认知干预等方式，缓解患者不良情绪；鼓励患者家属给予情感支持，营造积极的家庭氛围。3.社会支持：链接社区资源，为患者提供康复互助小组、志愿服务等支持；针对经济困难患者，协助对接医保、民政等帮扶政策，减轻就医负担。

（六）多学科协作护理

1.协作团队：整合内科、康复科、营养科、心理科、药剂科等多学科资源，建立慢性病协作管理机制。2.协作流程：针对复杂病例（如合并多器官并发症、病情反复患者），及时组织多学科会诊，制定综合护理管理方案；康复期联合康复科医师优化康复计划，联合营养科医师制定个性化膳食方案；定期开展多学科病例讨论，总结护理经验。

实施方式与方法

（一）实施主体与分工

1.医院护理团队：负责住院患者的病情评估、专科护理、康复指导及出院计划制定；开展院内健康宣教与心理支持。2.社区护理团队：承担辖区患者建档、定期随访、居家护理指导、社区健康宣教等工作；对接医院与家庭，做好护理延续服务。3.多学科团队：各相关科室医师、营养师、药师等根据职责参与方案制定、病例会诊、专业