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2025年临床医学外科学实践考核试卷及答案

（一）病例分析题（共5题，每题20分，合计100分）

病例1：男性，45岁，因“转移性右下腹痛18小时”就诊。患者18小时前无明显诱因出现上腹部隐痛，6小时后疼痛转移并固定于右下腹，伴恶心、未呕吐，无发热、腹泻。既往体健，否认消化道溃疡史。查体：T37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。腹平软，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（±），肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分。血常规：WBC12.5×10?/L，N85%；尿常规：未见异常。

1.该患者最可能的诊断及诊断依据是什么？

2.需与哪些疾病进行鉴别？（至少列出3种）

3.若患者入院后腹痛加剧，T升至38.5℃，右下腹压痛范围扩大，需采取何种治疗措施？

病例2：女性，58岁，因“发现颈部包块3个月”就诊。包块无疼痛，无声音嘶哑、饮水呛咳，无怕热、手抖。查体：甲状腺右叶可触及一2.5cm×2.0cm结节，质韧，边界清，活动度可，无压痛，颈部未触及肿大淋巴结。甲状腺功能：FT3、FT4、TSH均正常。甲状腺超声：右叶低回声结节，纵横比＞1，边缘不规则，内见微钙化，TI-RADS5类。

1.该结节的恶性风险评估依据是什么？

2.下一步应首选何种检查明确诊断？

3.若病理证实为甲状腺乳头状癌，且无远处转移，治疗原则是什么？

病例3：男性，62岁，因“腹痛、腹胀伴停止排气排便3天”急诊入院。患者3天前无诱因出现脐周阵发性绞痛，逐渐加重，伴腹胀、恶心、呕吐胃内容物，无呕血。既往有“阑尾切除史”20年。查体：T37.2℃，P95次/分，BP130/80mmHg，腹膨隆，可见肠型，全腹压痛（+），无反跳痛，未及包块，移动性浊音（-），肠鸣音亢进，可闻及气过水声。立位腹平片：多个阶梯状液平，肠管扩张。

1.该患者的初步诊断及分型是什么？

2.需与哪些急腹症鉴别？（至少2种）

3.若经胃肠减压、补液等保守治疗6小时后，腹痛加剧，出现腹膜刺激征，应如何处理？

病例4：女性，42岁，因“右乳无痛性肿块2周”就诊。患者2周前自查发现右乳外上象限肿块，约2.5cm×2.0cm，无红肿、破溃。查体：肿块质硬，边界不清，活动度差，无压痛；右侧腋窝可触及1枚肿大淋巴结，直径约1.5cm，质硬，活动度差。乳腺钼靶：右乳外上象限高密度肿块，边缘毛刺，可见成簇细钙化；超声：肿块血流信号丰富，弹性评分4分。

1.该患者最可能的诊断及临床分期（AJCC第9版）？

2.为明确诊断需完善哪项关键检查？

3.若病理证实为浸润性导管癌，ER（+）、PR（+）、HER2（-），后续治疗方案包括哪些？

病例5：男性，55岁，因“右上腹绞痛伴皮肤黄染2天”入院。患者2天前进食油腻餐后出现右上腹持续性绞痛，向右肩背部放射，伴发热（T38.9℃）、皮肤巩膜黄染、尿色深黄，无寒战、呕血。既往有“胆囊结石”病史5年，未治疗。查体：T38.6℃，P102次/分，BP128/82mmHg，皮肤巩膜黄染，右上腹压痛（+），Murphy征（+），肝区叩击痛（+），肠鸣音正常。血常规：WBC15.2×10?/L，N90%；肝功能：总胆红素58μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素39μmol/L，ALT120U/L（正常0-40）。

1.该患者的诊断及诊断依据是什么？

2.为明确胆道梗阻部位，首选的影像学检查是什么？

3.若超声提示胆总管扩张（直径1.2cm），内见强回声团，下一步治疗方案如何选择？

（二）操作技能考核题（共5题，每题20分，合计100分）

操作1：外科手消毒（穿无菌手术衣+戴无菌手套）

评分要点：

1.术前准备（2分）：更换洗手衣裤、拖鞋，摘除首饰，修剪指甲，检查手及前臂无破损。

2.流动水洗手（4分）：用肥皂/洗手液清洁双手、前臂至肘上10cm，顺序为指尖→指缝→手背→手掌→腕部→前臂→肘部，时间≥30秒，冲洗时保持手部高于肘部。

3.外科手消毒（6分）：取适量消毒液（如碘伏或氯己定），按七步洗手法（内、外、夹、弓、大、立、腕）涂抹双手及前臂至肘上10cm，揉搓至干燥（约2-3分钟），过程中避免接触污染区。

4.穿无菌手术衣（4分）：取手术衣抓住衣领抖开，轻抛后迅速穿入衣袖，双手交叉提起腰带，由巡回护士协助系紧，注意手术衣无菌区域为肩以下、腰以上、腋前线之间。

5.戴无菌手套（4分）：左手捏住右手手套反折部，右手插入手套内，再用已戴手套的右手捏住左手手套反折部，左手插入；调整手套位置，将反折部翻至手术衣袖口外，检查无破损。

操作2：开放性伤口清创缝合（假设为右前