医学生护理 社区护理慢性病随访方法课件.pptxVIP

医学生护理社区护理慢性病随访方法课件演讲人

01前言

前言站在社区卫生服务中心的走廊里，看着墙上贴满的“慢性病管理示范社区”锦旗，我总会想起三年前第一次跟着带教老师做慢性病随访时的场景。那天我们敲开张大爷家的门，他正半躺在藤椅上啃咸菜，血压计在茶几上落了层灰——这是我接触到的第一个典型案例：68岁的高血压患者，服药不规律，饮食重盐，子女在外打工，自我管理意识薄弱。

如今，我国慢性病患者已超3亿，高血压、糖尿病等常见慢性病占比超70%。社区作为健康管理的“最后一公里”，随访不再是简单的“打个电话、测个血压”，而是需要系统、专业且有温度的全周期照护。作为医学生，我们既要掌握评估、诊断、干预的硬技能，更要学会用“蹲下来”的姿态，走进患者的生活场景，让护理措施真正“落地生根”。

02病例介绍

病例介绍让我以近期负责随访的李阿姨为例，具体展开社区慢性病随访的实践过程。李阿姨，女，67岁，退休教师，2018年确诊2型糖尿病，合并高血压（1级，中危）、视网膜病变（Ⅰ期）。首次随访时（2023年3月）数据如下：

主诉：“最近总觉得腿发沉，早晨起来眼睛肿，测血糖有时候12mmol/L，有时候又4.5mmol/L，心里发慌。”

一般情况：身高158cm，体重68kg（BMI27.1，超重），腰围88cm（中心性肥胖）。

生活习惯：独居，早餐常吃油条豆浆，晚餐以剩菜为主；每日步行约10分钟（买菜往返）；自行调整胰岛素用量（“听说打多了会低血糖，我就减半打”）；未规律监测血糖（“试纸贵，舍不得用”）。

病例介绍家庭支持：女儿在外地工作，每月寄钱但很少回家；社区邻居偶尔帮忙买菜。

这样的案例在社区并不少见——疾病认知不足、经济压力、社会支持薄弱，像三张网，把许多慢性病患者“困”在管理失效的循环里。而随访的意义，就是找到网的“结点”，逐一解开。

03护理评估

护理评估面对李阿姨这样的患者，我们的评估绝不能停留在“测指标”层面。社区护理的特点是“场景化评估”，要把患者放回生活环境中，多维度收集信息。

生理评估代谢指标：空腹血糖8.9mmol/L（目标≤7.0），餐后2小时血糖13.2mmol/L（目标≤10.0）；血压152/94mmHg（目标≤140/90）；糖化血红蛋白7.8%（目标≤7.0%）。

并发症线索：双下肢轻度凹陷性水肿（需警惕糖尿病肾病）；足背动脉搏动减弱（糖尿病周围血管病变风险）；视力模糊（视网膜病变进展可能）。

心理与行为评估通过“动机式访谈”（MI），我发现李阿姨的核心矛盾在于“认知偏差”与“行为惰性”：01“我觉得血糖高就是甜的吃多了，少吃馒头就行。”（对碳水化合物分配、升糖指数缺乏认知）02“打胰岛素太麻烦，还要消毒、扎针，我这把老骨头记不住。”（操作复杂导致依从性差）03“孩子们忙，我不想给他们添乱。”（孤独感与自我牺牲倾向）04

社会支持评估走访社区、联系家属后了解到：

经济层面：退休工资每月3200元，扣除药费（胰岛素+降压药约800元/月）、生活开支，试纸（5元/条）成为“奢侈消费”。

环境层面：厨房没有体重秤、量杯；冰箱里塞满剩菜，新鲜蔬菜仅一把空心菜；楼下有社区活动中心但较少参与。

这些细节像拼图，拼出了李阿姨“管理失效”的全貌：不是“不想管”，而是“不会管”“不敢管”“没人帮着管”。

04护理诊断

护理诊断照顾者角色困难（自我）与独居、社会支持不足有关：缺乏家庭监督，对疾病管理产生畏难情绪。05营养失调：高于机体需要量与高热量饮食、活动量不足有关：BMI27.1，腰围超标，饮食中精制碳水、钠盐摄入过多。03基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合社区实际，我们为李阿姨制定了以下护理诊断：01潜在并发症：糖尿病肾病/视网膜病变进展与长期高血糖未控制有关：已有下肢水肿、视力模糊症状。04血糖/血压控制无效与治疗依从性差、自我管理知识缺乏有关：表现为未规律用药、饮食结构不合理、监测频率不足。02

05护理目标与措施

护理目标与措施目标制定要“小而具体”，让患者“跳一跳够得着”。我们与李阿姨共同协商，确定了3个月短期目标和1年长期目标。

短期目标（3个月）空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L；血压≤140/90mmHg。掌握“211饮食法”（2拳蔬菜、1拳主食、1掌蛋白质），每日钠盐摄入≤5g。每周监测血糖≥4次（空腹+餐后2小时各2次），规律使用胰岛素（不自行调整剂量）。

具体措施用药管理：从“被动执行”到“主动参与”

制作“胰岛素注射时刻表”：将注射时间与日常活动绑定（如早餐前注射→起床后第一件事），用醒目的便签贴在冰箱上。

教会李阿姨使用分药盒：将降压药按“早-中-晚”分格，女儿远程视频监督装药过程，建立“装药-拍照-反馈”的家庭联动机制。

低血糖应对演练：用模拟笔演示注射，