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医学生护理社区护理慢性病管理课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在社区卫生服务中心工作了12年的护士，我常说：“社区是慢性病管理的‘最后一公里’，也是最有温度的一公里。”这些年，我见证了太多故事——退休教师张叔因漏服降压药突发头晕被邻居送来；外卖员小李因长期饮食不规律导致糖尿病酮症酸中毒；独居的王奶奶把降压药和降糖药混在一个药盒里，差点吃出低血糖……这些真实的案例让我深刻意识到：慢性病管理不是简单的“开药、测指标”，而是需要从生物-心理-社会全维度介入的系统工程。

随着我国老龄化加剧（2023年数据显示60岁以上人口已超2.8亿），高血压、糖尿病、冠心病等慢性病患病率持续攀升，其中70%的患者选择在社区接受长期管理。对医学生而言，掌握社区慢性病护理的核心技能，不仅是职业所需，更是未来守护一方健康的责任。今天，我想用一个真实的社区病例，带大家走进社区护理的现场，从“看得到的指标”到“摸得着的生活”，一起拆解慢性病管理的底层逻辑。

02病例介绍

病例介绍去年3月，我在家庭医生团队随访时认识了58岁的李阿姨。她是我们社区的“老病号”，但这次见面让我心头一紧——她坐在诊室里直揉太阳穴，额角沁着汗，手里攥着皱巴巴的病历本。

基本信息：李××，女，58岁，退休工人，独居（子女在外地工作），初中文化。

主诉：“最近半个月头晕、乏力，早晨起来眼睛肿，自己测血压最高170/105mmHg，血糖空腹8.9mmol/L。”

现病史：确诊高血压10年、2型糖尿病5年，近1年未规律复诊，自行调整降压药（原用氨氯地平5mgqd，现有时漏服，有时加服半片），降糖药（二甲双胍0.5gtid）偶尔忘记吃，称“吃多了胃难受”。

既往史：否认冠心病、肾病等，无药物过敏史。

病例介绍生活习惯：饮食偏咸（自述“炒菜不放盐没味儿”），喜面食（早餐常吃油条、包子），不爱运动（“下楼买菜算运动吗？”），睡眠差（每晚醒3-4次，因“担心自己生病拖累孩子”），偶尔吸烟（“烦的时候抽1-2支”），不饮酒。

家庭支持：子女每月转生活费，但半年未回家，邻居张阿姨偶尔帮忙买菜。

第一次家访时，我走进李阿姨60平米的老房子，厨房台面上堆着半袋未拆封的盐，冰箱里是吃剩的酱牛肉和馒头，床头摆着3个不同颜色的药盒——降压药、降糖药、谷维素（自述“失眠时吃”），标签已经模糊。她搓着手说：“小刘啊，我也知道该好好管病，可一个人过日子，实在没劲儿……”那一刻，我知道她的问题远不止血压血糖高这么简单。

03护理评估

护理评估社区护理评估不同于医院的“流水线检查”，需要“蹲下来看生活”。针对李阿姨，我们从生理、心理、社会三个维度展开了系统评估：

生理评估生命体征：首诊血压168/102mmHg（非同日3次测量均值165/100mmHg），心率88次/分；空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L；BMI27.3kg/m2（超重）。体格检查：双下肢轻度水肿（按压后凹陷0.5cm，3秒恢复），足背动脉搏动减弱（右侧较左侧弱），眼底检查见微血管瘤（提示糖尿病视网膜病变早期）。实验室指标：随机尿常规示尿蛋白（+），血肌酐89μmol/L（正常高值），提示早期肾损伤；糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（目标应＜7%）。

心理评估通过PHQ-9抑郁量表和GAD-7焦虑量表测评，李阿姨得分为12分（中度抑郁）和10分（轻度焦虑）。访谈中她反复提到：“我这病治不好，花冤枉钱”“孩子工作忙，别告诉他们”“死了倒省心”。这种“病耻感”和“孤独感”明显影响了治疗依从性。

社会评估支持系统：子女虽经济支持充足，但情感陪伴缺失（近3个月仅视频通话2次）；社区资源利用不足（未参加过健康讲座，不知道“家庭医生签约”的具体服务内容）。经济状况：退休工资每月3200元，扣除药费（约800元/月）后，生活开支紧张，曾因“贵”自行减少降糖药剂量。文化认知：对慢性病并发症认知不足（认为“头晕就是没睡好”“尿蛋白+是上火”），缺乏自我监测技能（不会正确使用电子血压计，测血糖时消毒不规范）。评估结束后，我在工作笔记上写：“李阿姨的‘疾病冰山’下，藏着独居的孤独、对未来的恐惧，还有‘怕麻烦别人’的老辈人骄傲。我们的护理，要先‘看见’这些。”

04护理诊断

护理诊断0504020301基于NANDA护理诊断标准，结合社区实际，我们为李阿姨确定了以下核心问题：血压/血糖控制无效：与治疗依从性差、饮食运动不当有关（依据：血压持续＞140/90mmHg，HbA1c＞7%，自行调整用药）。知识缺乏（特定疾病管理）：与文化程度限制、未接受系统教育有关（依据：不会正确监测指标，对并发症认知错误）。焦虑/抑郁：与疾