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老年人健康监测护理方案

方案目标与定位

本方案核心目标为规范老年人全流程健康监测与护理管理，结合老年人身体机能衰退、基础疾病多发、应急能力较弱的特点，精准开展健康监测，早期识别健康风险，实施个性化护理干预，控制基础疾病进展，预防并发症与意外事件，提升老年人生活质量与自我健康管理能力，保障老年人健康安全。立足老年人健康管理的持续性、预防性特点，构建“监测-评估-干预-延续”全周期健康管理体系，为老年人提供专业化、标准化、可操作的健康监测与护理服务。

本方案适用于60岁及以上老年人（含社区居家、养老机构、医疗机构住院老年人），覆盖基础健康监测、慢性疾病管理、安全防护、康复护理及健康指导等全流程，适配社区卫生服务中心、养老机构、医疗机构、家庭多场景。定位为兼具通用性与老年特异性的健康监测护理方案，为社区护理人员、养老机构护理人员、临床护理人员及老年人照护者提供标准化指引。

方案内容体系

本方案按老年人健康监测护理管理维度分为六大核心模块，各模块围绕健康风险防控、基础疾病管理与生活质量提升需求设置内容，结合老年人年龄、身体机能、基础疾病类型动态调整重点，确保护理干预精准有效。

（一）健康评估与风险筛查

1.全面健康评估：评估基本身体机能（心肺功能、运动功能、认知功能、吞咽功能、排泄功能）；监测核心健康指标（体温、脉搏、呼吸、血压、血糖、血脂、体重）；核查基础疾病史（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、骨质疏松等）及用药情况；评估营养状态、睡眠质量、精神心理状态；了解生活习惯（饮食、运动、作息、吸烟饮酒史）与居住环境条件。2.风险分层评估：根据年龄（≥80岁为高龄高危）、基础疾病数量与控制情况、身体机能损伤程度划分风险等级（高危：高龄、多基础疾病、认知障碍、运动功能障碍；中低危：基础疾病稳定、身体机能良好、生活能自理）；筛查重点风险（跌倒、压疮、坠床、呛咳误吸、血栓、基础疾病急性发作）。3.动态评估机制：建立定期评估制度，高危老年人每月评估1次，中低危老年人每季度评估1次；出现健康状况变化（如病情加重、功能下降）时即时重新评估，更新风险等级。

（二）针对性健康监测与护理干预措施

1.基础健康监测：制定个性化监测计划，核心指标监测频率：血压（高血压患者每日1-2次，稳定者每周2-3次）；血糖（糖尿病患者空腹+餐后2小时监测，稳定者每周2-4次）；体温、脉搏、呼吸（日常每周1次，感冒发热时每日2-3次）；体重（每月1次，体重骤变时增加频率）；认知功能（每季度1次，高危者每月1次）。规范记录监测数据，建立个人健康档案，跟踪指标变化趋势。2.慢性疾病专项护理：高血压管理：指导遵医嘱规律服用降压药，避免擅自停药改量；监测血压波动，识别头晕、头痛等预警信号；指导低盐饮食、适度运动，控制体重。糖尿病管理：规范血糖监测与胰岛素/降糖药使用；指导低糖、低脂、高纤维饮食，少食多餐；预防低血糖（随身备糖果）与糖尿病足（每日足部检查、温水泡脚）。心脑血管疾病管理：监测心率、心律及有无胸闷、胸痛、肢体麻木等症状；遵医嘱服用抗凝、调脂药物；指导缓慢变换体位，避免体位性低血压。骨质疏松管理：监测骨密度变化；指导补充钙与维生素D，适度进行负重运动（太极、散步）；预防跌倒骨折。3.安全防护护理：跌倒预防：评估跌倒风险，居家环境改造（增设扶手、清除障碍物、铺设防滑垫）；指导穿防滑鞋，避免快速转身、弯腰；高龄或行动不便者使用助行器，专人陪同活动。压疮预防：卧床/久坐老年人每2小时翻身，使用减压垫；保持皮肤清洁干燥，避免局部受压；加强营养支持，提升皮肤抵抗力。呛咳误吸预防：指导缓慢进食饮水，少食多餐；糊状饮食适配吞咽功能障碍者；进食时保持坐位或半卧位，餐后半小时内不平卧。坠床预防：卧床老年人使用床栏，夜间起身需有人协助；意识模糊者适当约束，避免自行下床。4.日常照护与康复护理：生活照护：协助完成洗漱、进食、穿衣、排泄等日常生活活动；指导规律作息，保证充足睡眠；根据身体状况调整活动量，避免过度劳累。康复护理：针对脑卒中、骨折术后等康复期老年人，开展肢体功能训练（被动活动、主动伸展）、语言功能训练；指导呼吸功能训练，预防肺部感染；借助康复器材提升运动能力，逐步恢复生活自理。5.营养与心理护理：营养护理：根据身体状况与基础疾病制定饮食方案，高龄、咀嚼困难者采用软烂易吸收饮食；保证蛋白质、维生素、膳食纤维均衡摄入；少食高油、高盐、高糖食物，控制总热量。心理护理：定期评估心理状态，识别孤独、抑郁、焦虑等不良情绪；通过陪伴交流、兴趣活动（书法、棋牌）缓解情绪；鼓励参与社区老年社交活动，提升心理愉悦度。

（三）健康预警与应急干预

1.健康预警信号识别：明确基础疾病急性发作预警信号（高血压：血压骤升伴头痛呕吐；糖尿病：血糖