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中医针灸跟师医案记录

患者张某，女，32岁，公司职员，2023年9月15日初诊。

主诉：左侧口眼歪斜3天，伴左耳后疼痛、味觉减退。

现病史：患者3天前加班后骑电动车回家，途中受风，次日晨起刷牙时发现左侧口角漏水，左眼闭合不全，未予重视。昨日症状加重，左侧额纹消失，进食时食物滞留于左侧齿颊间，左耳后出现持续性胀痛，味觉明显减退，遂来就诊。刻下症：左侧额纹消失，左眼裂增宽，闭合时露白约2mm，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，鼓腮漏气；左耳后完骨穴处压痛（++）；左侧舌前2/3味觉减退；无头痛、发热，无肢体麻木，纳可，眠浅易醒，二便调。

既往史：体健，无高血压、糖尿病史，无面瘫病史，否认药物过敏史。

舌脉：舌淡红，苔薄白，脉浮紧。

跟师诊疗过程：

首诊（9月15日）：

导师徐教授详细询问诱因、症状演变后，观察患者面部表情，触诊耳后完骨穴压痛明显，结合舌脉分析：患者年轻体壮，因劳累汗出，腠理疏松，风寒之邪乘虚侵袭面部阳明、少阳经络，气血痹阻，经筋失养，故见口眼歪斜；风性善行而数变，寒主收引，故耳后疼痛；舌淡红、苔薄白、脉浮紧均为风寒袭表之象。治当祛风散寒，疏通经络，调和气血。

选穴以局部腧穴为主，配合远端循经取穴，具体如下：

局部穴：阳白（左）、四白（左）、地仓（左）、颊车（左）、颧髎（左）、翳风（左）；

远端穴：合谷（右）、太冲（双）、风池（双）。

操作：患者取仰卧位，常规消毒后，阳白穴向眉中平刺0.5寸，针感局部酸麻；四白穴直刺0.3寸，得气后轻提插；地仓与颊车穴采用透刺法，地仓穴向颊车方向平刺1.5寸，针体沿口腔黏膜外侧走行，避免刺穿黏膜，患者诉左侧面颊部胀感扩散至下颌；颧髎穴直刺0.5寸，局部酸胀；翳风穴直刺1寸，针感向耳后及面部放射，与完骨穴压痛区形成感应；风池穴向对侧眼球方向斜刺1.2寸，酸胀感向颞部扩散；合谷穴直刺1寸，采用提插泻法，针感向肘部放射；太冲穴直刺0.8寸，平补平泻。留针30分钟，期间行针2次，每次每穴轻提插10秒。

起针后，患者诉左耳后疼痛减轻约30%，左眼闭合时露白减少至1mm，鼓腮仍漏气但力度稍增。导师嘱其避风寒，每日自行热敷耳后及面部（温度40-45℃，每次10分钟），避免冷水洗脸，睡前按摩患侧面部（从地仓向颊车、颧髎向阳白方向轻推，每次5分钟）。

二诊（9月18日）：

患者诉耳后疼痛基本消失，左眼闭合时露白约1mm，进食时左侧齿颊滞留食物减少，味觉较前恢复约50%。查体：左侧额纹隐约可见，鼻唇沟稍加深，鼓腮时左侧仍漏气但漏气量减少。舌淡红，苔薄白，脉浮缓。

导师调整处方：去风池（因表邪渐退），加迎香（左）、承浆（左）以加强面部中下部分经气疏通；太冲穴改为平补，合谷穴维持泻法。操作时地仓透颊车针感加强至下颌角，阳白穴加用电针（连续波，频率2Hz，强度以面部肌肉轻微跳动为度），留针35分钟。起针后患者口角歪斜较前明显改善，鼓腮时仅见细小微漏。

三诊至七诊（9月21日-10月5日）：

三诊时，患者左眼已能完全闭合，味觉恢复约80%，左侧额纹明显，鼻唇沟与右侧基本对称，鼓腮仅用力时偶有漏气。导师减少电针使用，改为隔日一次，重点加强颊车、地仓穴的刺激量，加用攒竹（左）以提升额肌力量，足三里（双）以培补气血（治风先治血，血行风自灭）。五诊时，患者自述无明显不适，仅大笑时口角稍向右侧歪斜，舌脉转为淡红、苔薄白，脉和缓。导师调整远端穴为合谷（平补平泻）、足三里（补法），局部穴减少透刺深度，以维持经气为主。

八诊（10月8日）：

患者面部对称，额纹、鼻唇沟双侧一致，鼓腮、闭眼、示齿均无异常，味觉完全恢复。查体无阳性体征，舌脉平和。导师告知病情已愈，建议再巩固治疗2次（10月11日、10月14日），每次取阳白、地仓、合谷、足三里轻刺激，以调和气血，防止复发。

跟师学习心得：

1.辨证精准是关键：本案抓住风寒袭络核心，初期重用风池、合谷祛风散寒，后期加足三里顾护正气，体现急则治其标，缓则治其本的治疗原则。导师强调，面瘫虽病在局部，但与整体气血状态密切相关，劳累耗气是诱因，故后期扶正不可忽视。

2.透刺法的应用技巧：地仓透颊车是治疗面瘫的经典透刺法，导师操作时强调针体沿皮下走行，避开血管，以患者感觉胀而不痛为度。实际操作中，需注意进针角度（与皮肤呈15°）、深度（根据患者面部脂肪厚度调整，一般1.5-2寸），针感扩散范围直接影响疗效，本例患者透刺后下颌角出现胀感，提示经气通达。

3.电针的时机选择：导师指出，电针适用于病程3天以上、局部无明显红肿热痛者，早期（1-3天）因局部炎症反应剧烈，过度刺激可能加重水肿，故首诊未用电针，二诊炎症减轻后加用，频率选择2Hz连续波（模拟人体自身神经冲动频率，避免肌肉过度疲劳）。

4.医患配合的重要性：本例患者依从性高，严格执行避风寒、热敷、按摩等医嘱，是疗效显著的重要因素。导师常