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医疗美容行业客户知情同意书模板

尊敬的客户：

欢迎您选择本机构进行医疗美容服务。为了保障您的合法权益，确保您在充分了解相关信息的基础上做出自愿选择，我们特向您提供本《医疗美容知情同意书》（以下简称“同意书”）。请您务必仔细阅读、充分理解本同意书所有条款，如有任何疑问，请随时向我们的医护人员咨询。在您完全理解并同意所有内容后，请签署本同意书。

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一、客户基本信息

*姓名：_________________________

*性别：_____出生日期：____年____月____日

*身份证号码：_________________________(仅用于身份核实与记录)

*联系电话：_________________________

*紧急联系人及电话：_________________________

*通讯地址：_________________________

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二、医疗美容项目基本信息

*拟实施项目名称：_________________________________________________

*（例如：重睑成形术、鼻综合整形术、自体脂肪移植填充术、肉毒素注射、玻尿酸填充、激光祛斑等，请具体填写）

*手术/治疗部位：_________________________________________________

*主诊医师：_________________________

*医疗机构：_________________________

*预计实施日期：____年____月____日

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三、知情同意的核心内容

本人已就上述医疗美容项目，向主诊医师及相关医护人员进行了详细咨询，并得到了充分解答。本人确认，我已清楚了解以下内容：

（一）对医疗美容项目的认知

1.本人理解该医疗美容项目的性质、主要操作方式、预期的治疗过程。

2.本人理解该项目旨在改善/美化_______________（请具体描述，例如：眼部形态、鼻部高度、面部皱纹等），并已被告知预期可达到的效果及效果的持久性/维持时间。

3.本人理解医疗美容效果存在个体差异，受个人体质、皮肤条件、术后护理及生活习惯等多种因素影响。

（二）替代方案的了解

本人已被告知针对我的情况，除本项目外可能存在的其他治疗方案（如适用），并了解各方案的利弊及风险。经慎重考虑，本人自愿选择本同意书中所列项目。

（三）预期效果与局限性

1.预期效果：医师告知我，通过该项目，我的_______________（上述需改善部位）可能获得_______________（例如：明显改善、一定程度改善、形态上的调整等）的效果。

2.局限性：本人明确理解，医疗美容不能达到绝对完美的效果，也不能完全消除所有相关问题。术后效果可能与术前沟通的模拟图像、示例照片存在一定差异，且无法保证与他人效果完全一致。

3.恢复期：本人了解术后将有一段恢复期，在此期间可能出现_______________（例如：肿胀、淤血、轻微疼痛、形态暂时不自然等），具体恢复时间因人而异。

（四）潜在风险与并发症

本人已充分知晓并理解，任何医疗美容项目都存在一定的风险，尽管医师会尽力规避，但仍可能出现以下（包括但不限于）风险和并发症：

1.常见风险：术后疼痛、肿胀、淤血、局部麻木或感觉异常、皮肤色素沉着或减退、瘢痕形成（瘢痕体质者风险更高）、感染等。这些通常为暂时性或可通过后续治疗改善。

2.特定项目相关风险：（医师根据具体项目详细告知，例如：

*手术类：出血、血肿、伤口裂开、愈合不良、不对称、效果不满意、需要二次修复等。

*注射类：注射物过敏或排异反应、注射部位硬结、凹凸不平、血管栓塞导致皮肤坏死或失明（罕见但严重）、神经损伤导致表情异常等。

*光电类：皮肤灼伤、水疱、红斑不退、色素改变加重等。）

3.罕见但严重的风险：麻醉意外（如涉及麻醉）、严重感染、出血不止、过敏性休克、血栓形成、重要器官损伤等，尽管发生率极低，但可能导致严重后果，甚至危及生命。

4.本人已就上述风险向医师进行了详细咨询，并理解上述列举并非全部，仍可能存在其他不可预见的风险。

（五）术前准备与术后注意事项

1.本人已详细了解并承诺将严格遵守医师告知的术前准备事项，包括但不限于：术前检查、停用某些药物、禁食禁水（如涉及麻醉）、避免化妆等。

2.本人已详细了解并承诺将严格遵守医师告知的术后护理及注意事项，包括但不限于：伤口护理、用药指导、饮食禁忌、避免剧烈运动、按时复诊等。

3.本人了解如未遵医嘱，可能会影响治疗效果，增加并发症风险。

（六）