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卒中合并肺炎诊疗专家指南

一、引言

卒中，作为当今社会危害人类健康的重大疾病之一，其高发病率、高致残率及高死亡率给患者家庭和社会带来了沉重负担。在卒中患者的众多并发症中，肺炎因其高发率和对预后的显著不良影响，一直是临床医护人员关注的焦点。卒中合并肺炎不仅显著增加患者的死亡率、延长住院时间、提高医疗费用，更严重影响患者的神经功能恢复和生活质量。因此，制定一套科学、规范、实用的卒中合并肺炎诊疗专家指南，对于提高临床诊疗水平、改善患者预后具有重要意义。本指南在总结现有国内外最新研究证据和临床经验的基础上，旨在为广大临床医师提供关于卒中合并肺炎诊断、治疗及预防的系统性指导。

二、定义与流行病学

（一）定义

卒中合并肺炎特指卒中发生后，患者因各种原因（主要包括吞咽功能障碍所致误吸、咳嗽反射减弱、意识障碍、免疫功能紊乱及卧床等）引发的肺部感染，是卒中后最常见的感染性并发症之一。本指南所指肺炎包括社区获得性肺炎（卒中后短期内发生，与住院无关）和医院获得性肺炎（卒中后48小时及以上发生），后者也包括呼吸机相关性肺炎（若患者接受机械通气）。

（二）流行病学

卒中合并肺炎的发生率因卒中类型、严重程度、患者基础状况及诊疗水平而异。总体而言，其发生率较高，尤其在重症卒中及老年患者中更为突出。相关数据显示，卒中后肺炎的发生率可达一定比例，是导致卒中患者病情加重、死亡风险增加的重要独立危险因素。一旦发生肺炎，患者的住院周期将明显延长，医疗资源消耗显著增加，且严重影响患者的远期功能恢复。

三、发病机制与危险因素

（一）发病机制

卒中合并肺炎的发病机制复杂，是多因素共同作用的结果。主要包括：

1.误吸是核心机制：卒中常导致不同程度的吞咽功能障碍和咳嗽反射减弱或消失，使得口咽部定植菌或胃内容物极易吸入下呼吸道，这是卒中后肺炎最主要的发病原因。

2.免疫功能紊乱：卒中后，机体可出现一系列神经-内分泌-免疫网络失衡，表现为全身免疫抑制状态，主要涉及细胞免疫功能下降，使得患者对感染的易感性增加。

3.其他因素：卒中后患者长期卧床，导致肺底部淤血、水肿，气道分泌物排出不畅，为细菌滋生创造了条件。此外，鼻饲管的使用、镇静药物的应用、基础疾病（如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等）也可能参与肺炎的发生。

（二）危险因素

识别卒中合并肺炎的危险因素对于早期预警和干预至关重要。常见的危险因素包括：

1.患者自身因素：高龄、男性、吸烟史、基础肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病、哮喘）、糖尿病、心功能不全、营养不良等。

2.卒中相关因素：卒中的严重程度（如高NIHSS评分）、意识障碍（如昏迷）、吞咽功能障碍、呕吐、球麻痹、大面积脑梗死或脑出血、后循环梗死等。

3.医源性因素：机械通气、鼻饲管留置、使用镇静剂或抗胆碱能药物、长期卧床、不适当的补液等。

四、诊断

卒中合并肺炎的诊断需结合患者的临床表现、实验室检查及影像学改变进行综合判断，同时需排除其他类似表现的疾病。

（一）临床表现

卒中患者出现以下表现时应警惕肺炎的可能：

1.全身症状：发热（体温可升高，部分老年或体弱患者也可表现为体温不升）、寒战、乏力、精神萎靡等。

2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰（可为白色黏痰、黄色脓痰或铁锈色痰）、胸闷、气促、呼吸困难、发绀等。部分患者，尤其是老年或昏迷患者，呼吸道症状可能不典型或被卒中本身症状所掩盖。

3.体征：肺部听诊可闻及湿性啰音，部分患者可伴有干性啰音或哮鸣音。严重者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、三凹征等。

（二）实验室检查

1.血常规：白细胞计数升高（通常10×10^9/L）或降低（4×10^9/L），中性粒细胞比例增高，可伴有核左移。但在免疫功能低下或严重感染患者中，白细胞计数可能正常或降低。

2.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标常升高，有助于判断感染的严重程度及治疗反应。PCT在细菌感染时升高更为明显，对细菌感染的诊断及预后评估有一定价值。

3.病原学检查：

*痰培养：是最常用的病原学检查方法。应尽可能在使用抗生素前留取合格的痰标本（鳞状上皮细胞10个/低倍视野，白细胞25个/低倍视野）进行培养及药敏试验，以指导后续抗生素选择。

*血培养：对于重症肺炎或怀疑菌血症的患者，应在使用抗生素前留取血培养标本，至少采集两套（不同部位）。

*其他：对于机械通气患者，可考虑支气管镜下采集支气管肺泡灌洗液（BALF）或保护性毛刷（PSB）标本进行培养，以提高病原学诊断的准确性。必要时可进行病毒学、支原体、衣原体等非典型病原体检测。

4.动脉血气分析：对于呼吸困难、缺氧或病情严重的患者，应进行动脉血气分析，以评估呼吸功能及酸碱失衡情况。

（三）影像学检查

胸部影像学检查是诊断肺炎的重要依据。

1.胸部X线片：表现