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医疗机构电子病历管理实施方案

一、背景与意义

随着信息技术在医疗健康领域的深度融合与广泛应用，电子病历作为医疗机构信息化建设的核心组成部分，其重要性日益凸显。电子病历不仅是规范医疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全的关键载体，也是提升医疗服务效率、优化患者就医体验、促进医学科研与教学发展的重要支撑。为积极响应国家关于深化医药卫生体制改革、推进“互联网+医疗健康”发展的战略部署，进一步加强我院电子病历管理，充分发挥电子病历在医疗服务中的基础性和核心性作用，特制定本实施方案。

二、指导思想与基本原则

（一）指导思想

以国家相关法律法规和政策标准为指导，以保障医疗质量与患者安全为核心，以提升医疗服务效率和管理水平为目标，坚持“以人为本、需求导向、标准引领、安全可控、持续改进”的理念，全面推进电子病历系统的规范化建设、精细化管理和高效化应用，为建设智慧医院、提供高品质医疗服务奠定坚实基础。

（二）基本原则

1.安全第一，规范管理：严格遵守《电子病历应用管理规范》等法律法规，建立健全电子病历安全管理制度和操作规程，确保电子病历数据的真实性、完整性、可用性和安全性。

2.以人为本，高效便捷：从临床实际需求出发，优化电子病历系统功能设计和操作流程，减轻医务人员工作负担，提升工作效率，改善用户体验。

3.整合资源，互联互通：推动电子病历系统与医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等其他信息系统的深度融合与数据共享，打破信息孤岛。

4.持续改进，适度超前：建立电子病历系统应用效果的评价与反馈机制，根据技术发展、政策调整和医院实际需求，持续优化系统功能，保持技术应用的适度前瞻性。

5.经济适用，效益优先：在系统建设和升级过程中，兼顾技术先进性与经济可行性，注重投入产出效益，避免盲目追求高端技术而造成资源浪费。

三、工作目标

（一）总体目标

通过本方案的实施，力争在规定期限内，建成一套功能完善、标准统一、安全可靠、高效便捷、互联互通的电子病历系统，全面满足临床诊疗、医疗管理、质量控制、科研教学等各方面需求，电子病历应用水平达到国家规定的较高等级，为医院的高质量发展提供有力的信息化支撑。

（二）具体目标

1.系统功能完善：电子病历系统功能覆盖患者从入院到出院（或门诊就诊）的全过程医疗活动，包括病历书写、医嘱处理、检查检验结果查询与整合、护理记录、会诊管理、手术麻醉管理等，并符合相关国家及行业标准。

2.数据互联互通：实现电子病历系统与院内其他业务系统的数据共享和业务协同，并按照区域卫生信息平台要求，逐步实现与区域内其他医疗机构、公共卫生机构之间的必要数据交换。

3.病历质量提升：通过系统内置的质量控制规则和实时提醒功能，显著提高病历书写的规范性、及时性和完整性，降低医疗差错风险。

4.工作效率提高：优化医疗工作流程，减少医务人员的非医疗性工作负担，提高工作效率和时间利用率。

5.安全保障有力：建立健全电子病历数据安全保障体系，确保数据的保密性、完整性和可用性，防止数据泄露、丢失和篡改。

四、主要任务与实施步骤

（一）准备阶段

1.组织架构建立与职责分工：成立由医院主要领导牵头的电子病历建设领导小组，负责统筹规划、决策和协调；下设工作小组，由医务、信息、质控、护理、临床科室等相关部门负责人及业务骨干组成，负责具体实施。明确各部门及相关人员的职责分工。

2.需求调研与分析：深入各临床科室、医技科室、管理部门进行广泛而细致的需求调研，全面了解不同岗位对电子病历系统的功能需求、操作习惯、流程优化建议等。对收集到的需求进行梳理、分析、归纳和提炼，形成详细的需求规格说明书。

3.考察学习与经验借鉴：组织相关人员到电子病历应用成熟的兄弟医院进行考察学习，借鉴其成功经验和教训，避免走弯路。

4.制定详细实施计划与预算：根据需求分析结果和总体目标，制定详细的分阶段实施计划，明确各阶段的任务、时间节点、责任人。同时，进行详细的经费预算编制，包括软硬件采购、系统集成、实施服务、培训、维护等费用。

（二）系统选型与建设阶段

1.系统选型：根据需求规格说明书和预算情况，制定系统选型标准。通过公开招标或竞争性谈判等方式，选择技术实力雄厚、产品成熟稳定、售后服务良好、具有丰富行业经验的软件供应商。选型过程中应重点考察产品的合规性、功能完备性、易用性、可扩展性、安全性及与现有系统的兼容性。

2.硬件与网络环境准备：根据电子病历系统及相关联系统的运行要求，对医院现有网络基础设施进行评估和升级改造，确保网络带宽、稳定性和安全性。采购必要的服务器、存储设备、终端设备（如医生工作站、护士工作站）等硬件设施，并进行安装调试。

3.数据迁移与整合：若涉及旧系统替换，需制定详细的数据迁移方