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警惕别嘌醇用药安全使用手册

别嘌醇是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，主要用于原发性或继发性高尿酸血症（尤其是尿酸生成过多型）、反复发作或慢性痛风、痛风石、尿酸性肾结石或尿酸性肾病等疾病的治疗。作为临床常用的降尿酸药物，其疗效明确但安全性需高度关注，用药过程中需严格遵循规范，避免因使用不当引发严重不良反应。

一、用药前必须完成的评估与准备

使用别嘌醇前，需全面评估患者个体情况，以降低用药风险。

（一）基础疾病与器官功能评估

1.肾功能状态：别嘌醇及其代谢产物氧嘌呤醇主要经肾脏排泄，肾功能不全患者药物蓄积风险显著增加。用药前需检测血肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR）。根据KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）标准，eGFR＜60ml/min/1.73m2时，需调整初始剂量（通常起始剂量≤50mg/日）；eGFR＜30ml/min/1.73m2时，需进一步降低剂量并密切监测血药浓度；终末期肾病（eGFR＜15ml/min/1.73m2）或维持性血液透析患者，需在透析后给药，剂量通常为50-100mg/周，具体需结合残余肾功能调整。

2.肝功能状态：虽别嘌醇主要经肾脏排泄，但肝功能异常可能影响药物代谢酶活性。用药前需检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBil），严重肝功能不全（Child-Pugh分级B/C级）患者需慎用，必要时在严密监测下小剂量起始（≤50mg/日）。

（二）过敏风险筛查：HLA-B5801基因检测

别嘌醇相关严重皮肤不良反应（SCARs），包括Stevens-Johnson综合征（SJS）、中毒性表皮坏死松解症（TEN）、药物超敏反应综合征（DRESS），与人类白细胞抗原HLA-B5801基因携带密切相关。研究显示，中国汉族人群HLA-B5801阳性率约为6%-8%，显著高于白种人（0.1%-0.9%），因此《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》明确推荐：所有汉族、壮族等高风险人群使用别嘌醇前应进行HLA-B5801基因检测；苗族、回族等其他种族人群，若存在痛风家族史或既往高尿酸血症史，也建议检测。检测结果阳性者，除非无其他降尿酸药物可选（如严重肾功能不全无法使用非布司他），否则应避免使用别嘌醇。

（三）合并用药与疾病史排查

1.药物相互作用风险：需详细询问患者近2周内使用的药物，重点关注硫唑嘌呤、巯嘌呤（别嘌醇可抑制其代谢酶，导致骨髓抑制风险增加10倍以上）、华法林（可能增强抗凝作用，增加出血风险）、环磷酰胺（可能加重骨髓抑制）等药物。若患者正在使用上述药物，需评估利弊，必要时调整别嘌醇或合并用药剂量。

2.过敏史与既往用药反应：询问患者或其直系亲属是否有别嘌醇、其他黄嘌呤氧化酶抑制剂（如非布司他）或磺胺类药物过敏史；是否曾出现过药物相关性皮疹、发热、淋巴结肿大等症状。有上述病史者，使用别嘌醇需极度谨慎。

二、用药剂量与调整原则

（一）初始剂量选择

为降低SCARs风险，无论患者年龄、性别，均应从小剂量起始（通常50mg/日），而非传统的100mg/日。对于eGFR30-60ml/min/1.73m2的患者，起始剂量建议25-50mg/日；eGFR＜30ml/min/1.73m2者，起始剂量不超过25mg/日，且需间隔至少2周再调整剂量。

（二）剂量滴定与目标控制

初始用药后，每2-4周检测血尿酸（SUA）水平，根据SUA达标情况（一般目标值：痛风患者＜360μmol/L，有痛风石或频繁发作患者＜300μmol/L）逐步调整剂量。每次剂量增加幅度不超过50mg/日，最大单日剂量不超过600mg（但临床中多数患者50-300mg/日即可达标）。需注意：老年人、肾功能不全者剂量滴定速度应更缓慢（每4-6周调整一次），避免血药浓度骤升。

（三）特殊情况的剂量调整

1.急性痛风发作期：若患者已规律使用别嘌醇，急性发作时无需停药，可同时给予秋水仙碱或非甾体抗炎药控制症状；若未开始别嘌醇治疗，需待急性发作完全缓解（至少2周后）再启动，避免因血尿酸波动加重炎症。

2.手术或应激状态：手术前3-5天可暂停别嘌醇（若患者无高尿酸危象），术后待肾功能、水电解质稳定后重新起始，剂量从最低有效量开始。

三、用药过程中的监测与预警

（一）常规实验室监测

1.血尿酸（SUA）：初始用药后每2-4周检测1次，达标后每3-6个月复查1次，确保长期维持目标值。

2.肝肾功能：用药前检测基线值，用药后第1个月每2周检测1次，第2-3个月每月检测1次，稳定后每3-6个月检测1次。若ALT/AST超过正常值上限3倍或Scr较基线升高30%，需暂停用药并排查原因。

3.血常规：用药前