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角膜炎教学查房记录模板范文

病例汇报

患者张某某，女，52岁，农民，因“右眼红痛、畏光流泪伴视力下降7天”于2023年10月12日收入院。患者7天前田间劳作时右眼被稻叶划伤，当时仅感轻微异物感，未予处理。次日右眼逐渐出现红痛、畏光流泪，自行滴用“氯霉素滴眼液”（具体频次不详），症状未缓解。3天前视力明显下降，伴右眼胀痛，无头痛、恶心呕吐，无发热、咳嗽。既往体健，否认糖尿病、高血压、类风湿等全身疾病史，无眼部手术史，无药物过敏史。

体格检查

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹未见异常。专科检查：右眼视力手动/30cm（矫正不提高），左眼视力0.8（矫正1.0）。右眼眼压52mmHg（非接触眼压计），左眼16mmHg。右眼眼睑轻度水肿，球结膜混合充血（+++），角膜中央见一约4mm×5mm类圆形溃疡灶，边界不清，表面覆盖黄白色脓性分泌物，溃疡周边角膜基质水肿（++），可见卫星灶；前房深度正常，房水闪辉（++），下方见约2mm前房积脓，呈液平面；虹膜纹理欠清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射迟钝；晶状体透明，眼底窥不清。左眼结膜无充血，角膜透明，前房清，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底视盘界清，血管走行正常，黄斑中心凹反光可见。

辅助检查

血常规：白细胞11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值40-75%），C反应蛋白28mg/L（参考值0-10mg/L）。降钙素原0.15ng/mL（参考值＜0.5ng/mL）。

角膜刮片：革兰氏染色见大量革兰氏阳性球菌，少量中性粒细胞；真菌涂片（氢氧化钾法）未见菌丝及孢子；10%吉姆萨染色见中性粒细胞浸润。

角膜共焦显微镜检查：角膜溃疡区基质层可见大量高反光颗粒及中性粒细胞浸润，未见菌丝或阿米巴包囊。

泪液分泌试验（SchirmerI）：右眼5mm/5min，左眼12mm/5min。

眼部B超：右眼玻璃体未见明显浑浊，视网膜平伏，前房可见点状回声（考虑积脓）。

住院医师发言

患者为中年女性，有明确角膜外伤史（稻叶划伤），急性起病，表现为右眼红痛、畏光流泪、视力下降，伴高眼压。查体见角膜中央溃疡灶伴脓性分泌物、卫星灶及前房积脓，角膜刮片提示革兰氏阳性球菌感染。结合病史及检查，初步考虑为“右眼细菌性角膜炎（重度）”。需与以下疾病鉴别：

1.真菌性角膜炎：多有植物外伤史，起病相对缓慢，角膜溃疡呈“牙膏样”或“苔垢样”外观，边界清楚，可见免疫环、卫星灶或前房积脓（黏稠），角膜刮片或共焦显微镜可见菌丝。本例患者起病急，溃疡表面为脓性分泌物，刮片未找到真菌菌丝，共焦显微镜未见菌丝，暂不支持。

2.病毒性角膜炎：多有感冒或疲劳诱因，表现为角膜树枝状或地图状溃疡，荧光素染色明显，角膜知觉减退，前房反应轻，一般无积脓。本例无病毒感染前驱史，溃疡为化脓性改变，前房积脓明显，不符合。

3.棘阿米巴角膜炎：多有接触镜佩戴史或污水接触史，表现为角膜环形浸润或放射状神经炎，疼痛剧烈，共焦显微镜可见包囊。本例无相关诱因，共焦显微镜未发现包囊，可排除。

治疗方面，目前已予：①频点抗生素滴眼液：0.5%左氧氟沙星滴眼液（q1h）、5%头孢唑啉滴眼液（q1h）；②散瞳：1%阿托品眼膏（qd）；③降眼压：布林佐胺滴眼液（qid）、马来酸噻吗洛尔滴眼液（bid）；④全身抗炎：口服头孢呋辛酯片0.25g（bid）。但患者入院24小时后症状未缓解，溃疡灶稍扩大（约5mm×6mm），前房积脓增至3mm，需调整治疗方案。

主治医师补充

同意住院医师对诊断及鉴别诊断的分析。细菌性角膜炎中，革兰氏阳性球菌（如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌）是常见病原体，本例刮片见革兰氏阳性球菌，需考虑此类细菌感染。患者虽经初始抗生素治疗但效果不佳，可能原因包括：①药物浓度不足：局部频点虽提高了眼表药物浓度，但角膜基质水肿可能影响药物渗透；②病原体对初始药物耐药：需结合角膜培养结果调整；③前房积脓未有效控制：积脓中的细菌可能持续释放毒素，加重角膜溶解。

建议完善以下措施：①角膜溃疡灶组织培养+药敏试验（已送检，结果未回）；②加用角膜胶原酶抑制剂（如2%乙酰半胱氨酸滴眼液，qid），抑制角膜基质溶解；③前房穿刺抽脓+注药：前房积脓量＞2mm时，可通过前房穿刺减少毒素堆积，同时注入抗生素（如头孢唑啉1mg/0.1mL）提高房水药物浓度；④监测眼压：患者眼压52mmHg，需警惕高眼压对视神经的损害，可短期联合口服醋甲唑胺片25mg（bid），但需注意电解质紊乱；⑤营养支持：补充维生素C、维生素B?，促进角膜修复。

副主任医师总结

本例是典型的重度