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住院病人病情综合告知书

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

病历号：[具体编号]

入院日期：[具体年月日]

入院诊断：[详细列出入院时初步诊断的疾病名称]

主管医生：[医生姓名]

管床护士：[护士姓名]

二、目前病情状况

（一）生命体征

1.体温：患者入院后体温波动情况如下：入院当日体温[具体数值]℃，之后几日体温在[列举体温变化范围]之间波动。目前体温为[当前体温数值]℃，较入院时[升高/降低/无明显变化]，[是否存在发热情况及热型特点（如稽留热、弛张热等）]，暂未发现明显的感染性发热诱因，后续需要继续监测体温变化情况，同时排查潜在的感染灶以及有无非感染性发热可能。

2.脉搏：患者脉搏较入院时稍快，入院时脉搏[具体数值]次/分钟，目前脉搏[当前数值]次/分钟，节律规则/不规则。若脉搏不规则，已进行相关心电图检查，检查结果提示[具体心电图表现，如窦性心律不齐、早搏等情况]，考虑与[可能的原因，如心脏基础疾病、应激状态等]有关，需持续心电监护并关注心率、心律变化。

3.呼吸：呼吸频率平稳/稍快，入院时呼吸[具体数值]次/分钟，目前呼吸[当前数值]次/分钟。呼吸节律规则，呼吸音清/双侧呼吸音不对称/可闻及[啰音的性质，如湿啰音、干啰音等]，以[具体部位]明显，已完善胸部影像学检查（如胸片、胸部CT等），检查显示[描述胸部影像学的结果，如肺部纹理增粗、肺部斑片状阴影等]，初步考虑[可能的诊断，如支气管炎、肺炎等]。

4.血压：血压波动在[列举血压变化范围]之间，入院时血压[收缩压/舒张压]，当前血压[收缩压/舒张压]。血压较入院时[升高/降低/无明显变化]，患者入院后使用了[具体降压药物名称及用法用量]进行血压控制，目前血压控制[达标/未达标]，可能与[患者的饮食、情绪、药物依从性或其他因素]有关，后续将调整治疗方案以更好地控制血压。

（二）主要症状表现

1.疼痛：患者自述存在[疼痛的部位，如腹部、胸部、关节等]疼痛，疼痛程度为[采用合适的疼痛评估量表描述，如数字评分法1-10分，1分最轻，10分最重]分，疼痛性质为[如刺痛、钝痛、绞痛等]，疼痛发作频率为[如偶尔发作、频繁发作等]，每次持续时间约[具体时长]。疼痛发作与[饮食、活动、体位改变等因素]相关，已给予[具体止痛措施，如药物止痛、物理止痛等]，目前疼痛较前[缓解/无明显改善]。

2.咳嗽、咳痰：患者有咳嗽症状，咳嗽程度为[轻度、中度、重度]，以[白天/夜间]为主，咳嗽性质为[干咳/咳痰性咳嗽]。咳痰量约[具体量，如少量、中等量、大量]，痰液颜色为[白色、黄色、绿色等]，质地为[稀薄、粘稠等]，是否容易咳出。已进行痰液检查，检查结果显示[如白细胞计数、细菌培养结果等]，根据检查结果给予了[相应的抗感染、止咳祛痰治疗措施]，目前咳嗽、咳痰症状[有所缓解/无明显变化]。

3.恶心、呕吐：患者入院后出现[恶心、呕吐的频率，如偶尔、频繁等]恶心，伴[是否有呕吐及呕吐次数]呕吐，呕吐物为[胃内容物、胆汁等]，量约[具体量]。考虑与[可能的原因，如胃肠道疾病、药物不良反应等]有关，已给予[止吐等对症治疗措施]，目前恶心、呕吐症状[减轻/无改善]。

4.其他症状：患者还存在[其他伴随症状，如乏力、头晕、失眠等]，具体表现为[详细描述症状特点]，这些症状对患者的日常生活和心理状态产生了[一定程度的影响，如影响睡眠质量、导致情绪低落等]，后续将针对这些症状进行进一步的评估和处理。

（三）实验室检查结果

1.血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，较入院时[升高/降低]，正常参考范围为（4-10）×10?/L，提示[可能存在的情况，如感染、炎症等]。中性粒细胞比例[具体数值]%，淋巴细胞比例[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L，较入院时[升高/降低]，正常参考范围为男性（120-160）g/L、女性（110-150）g/L，考虑[可能的贫血原因，如月经过多、慢性疾病等]。血小板计数[具体数值]×10?/L，正常参考范围为（100-300）×10?/L，血小板计数[正常/异常]。

2.生化检查：肝功能检查中，谷丙转氨酶[具体数值]U/L，正常参考范围为（0-40）U/L，较入院时[升高/降低]，提示[可能的肝脏损伤情况]。谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L，各项指标较入院时[变化情况]。肾功能检查中，血肌酐[具体数值]μmol/L，正常参考范围男性（53-106）μmol/L、女性（44-97）μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L，较入院时[变化情况]，提示[肾脏功能状