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颈椎病及肩周炎病历模板范文

患者姓名：李XX性别：女年龄：42岁婚姻状况：已婚职业：办公室职员就诊日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日主诉：颈肩部疼痛伴右上肢麻木3月余，加重伴右肩活动受限2周。

现病史

患者于3月前无明显诱因出现颈后部酸胀疼痛，以C5-6棘突旁为著，疼痛可放射至右肩及右上臂外侧，初始程度较轻（VAS评分3分），晨起时明显，活动后稍缓解。未予重视，未行特殊处理。2月前疼痛逐渐加重（VAS评分5分），出现右上肢麻木感，以右手拇指、食指为主，呈持续性，夜间睡眠时因姿势不当（如右侧卧位）麻木感加剧，偶有痛醒。自行外用“活血止痛膏”（具体品牌不详），症状无明显缓解。近2周来，颈肩疼痛进一步加重（VAS评分7分），右肩主动活动时疼痛显著，外展、上举受限，穿衣、梳头困难；右上肢麻木范围扩大至前臂桡侧，伴握力下降（拧毛巾时自觉无力），无踩棉花感、头晕及恶心呕吐。今日为求系统诊疗就诊，门诊以“颈肩痛待查”收入院。

发病以来，患者精神、食欲可，睡眠因疼痛受影响（夜间觉醒2-3次），二便正常，体重无明显变化。

既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；2018年因“剖宫产”于外院行手术治疗，术后恢复良好；否认食物及药物过敏史；否认输血史。

个人史

生于本地，久居无异地居住史；从事办公室工作15年，每日使用电脑8-10小时，坐姿以含胸前倾为主；平素喜侧卧玩手机（每日约2小时）；无吸烟、饮酒史；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年9月28日，量中，无痛经；婚育史：1-0-1-1（足月产1次，流产0次，早产1次，现存1子）。

体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。一般情况：神志清楚，营养中等，步入病房，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹未见明显异常。

专科检查：

颈椎：颈椎生理曲度变直，活动度受限（前屈15°，后伸10°，左右旋转各20°，左右侧屈各15°）；C5-6棘突旁、右侧斜方肌起点处压痛（+），叩顶试验（右侧+），椎间孔挤压试验（右侧+），臂丛神经牵拉试验（右侧+）；双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射对称存在，右侧桡骨膜反射稍减弱；右上肢肌力：拇短展肌4级，其余肌群5级；右手拇指、食指及前臂桡侧皮肤痛觉减退；Hoffmann征（-），Babinski征（-）。

肩关节（右侧）：肩周外观无红肿，三角肌轻度萎缩（周径：右侧28cm，左侧30cm）；主动活动度：前屈90°（左侧180°），外展60°（左侧180°），外旋20°（左侧60°），内旋15°（左侧70°）；被动活动度：前屈120°（疼痛弧60°-120°），外展90°（疼痛弧45°-90°），外旋30°（疼痛），内旋25°（疼痛）；压痛部位：肩峰下间隙、喙突、肱二头肌长头腱沟（+）；Dugas征（-），Neer征（+），Hawkins征（+），Speed试验（+）；左侧肩关节活动度及压痛正常。

辅助检查

2023年10月15日本院门诊：

-颈椎X线正侧位+双斜位：颈椎生理曲度消失，C5-6椎间隙变窄，椎体前缘骨质增生，钩椎关节增生，双斜位示C5-6椎间孔变形缩小。

-颈椎MRI（1.5T）：C3-7椎间盘T2WI信号减低，C5-6椎间盘向右后突出约3mm，硬膜囊受压，右侧神经根受压；C4-5、C6-7椎间盘轻度膨出，未压迫神经根；颈髓信号未见异常。

-右肩MRI（1.5T）：冈上肌肌腱内见条片状T2WI高信号（水肿），肩峰下-三角肌下滑囊少量积液，肱二头肌长头腱周围少量渗出，关节囊增厚；肩袖未见明显撕裂。

-肌电图（右侧）：右侧正中神经、桡神经感觉传导速度减慢（正中神经：38m/s，正常＞45m/s；桡神经：40m/s，正常＞48m/s），复合肌肉动作电位波幅降低；F波潜伏期延长（正中神经F波潜伏期32ms，正常＜30ms）；未检出纤颤电位及正锐波。

初步诊断

1.神经根型颈椎病（C5-6节段，右侧）

2.右侧粘连性肩关节囊炎（肩周炎）

鉴别诊断

1.颈椎肿瘤：多表现为进行性加重的颈肩痛，夜间痛明显，可伴脊髓或神经根压迫症状；影像学可见椎体破坏或软组织肿块；本例颈椎MRI未见占位性病变，故可排除。

2.胸廓出口综合征：以臂丛神经及锁骨下血管受压为特征，表现为上肢麻木、疼痛伴发凉、苍白；Adson试验、尺神经传导速度检测可协助鉴别；本例无血管受压表现，肌电图未提示尺神经损害，故不考虑。

3.肩部肿瘤：多有局部肿块、皮温升高，疼痛进行性加重；影像学可见骨破坏或软组织占位