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《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染指南》

引言

手术部位感染（SSI）是骨科择期手术常见且严重的并发症之一，不仅会延长患者的住院时间，增加医疗费用，还可能导致患者肢体功能障碍甚至危及生命。加速康复外科（ERAS）理念旨在通过优化围手术期处理措施，减少手术应激和并发症，促进患者快速康复。本指南基于循证医学证据，结合临床实践经验，制定骨科择期手术加速康复预防手术部位感染的相关建议，旨在为临床医生提供科学、规范的指导。

术前评估与准备

患者一般情况评估

全面评估患者的年龄、基础疾病（如糖尿病、心血管疾病、肺部疾病等）、营养状况、免疫功能等。对于存在基础疾病的患者，应积极进行治疗和控制，使其病情稳定。例如，糖尿病患者应将血糖控制在合理范围内，一般空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。

皮肤准备

术前应进行彻底的皮肤清洁，可采用沐浴或使用抗菌皂清洗手术部位皮肤。避免在手术当天进行剃毛，如需去除毛发，建议使用剪毛器。剃毛会增加皮肤微小损伤，导致细菌定植增加，从而增加SSI的风险。

营养支持

评估患者的营养状况，对于存在营养不良风险或已经发生营养不良的患者，应给予适当的营养支持。可通过口服营养补充剂、肠内营养或肠外营养等方式进行，以提高患者的免疫力和组织修复能力。一般建议患者在术前710天开始进行营养支持。

戒烟与戒酒

吸烟会影响组织的氧供和愈合能力，增加SSI的发生风险。建议患者在术前至少戒烟2周。同时，过量饮酒会影响患者的肝脏功能和免疫功能，术前应戒酒12周。

术前抗菌药物预防

根据手术类型和患者情况，合理选择预防性抗菌药物。一般骨科清洁手术，如关节置换术、脊柱融合术等，可选用第一代或第二代头孢菌素。给药时间应在切开皮肤前0.51小时内静脉滴注，以确保在手术过程中血液和组织中有足够的药物浓度。如果手术时间超过3小时或失血量超过1500ml，应在术中追加一次抗菌药物。

术中感染防控措施

手术室环境管理

保持手术室的清洁和卫生，定期进行空气消毒和物体表面清洁。手术室的温度应控制在2225℃，相对湿度控制在40%60%。严格限制手术室人员的进出，减少人员流动，避免交叉感染。

手术人员的无菌操作

手术人员应严格遵守无菌操作原则，穿戴无菌手术衣、手套、口罩和帽子。在手术过程中，避免接触非无菌物品，如有污染应及时更换。手术切口周围应铺无菌巾，确保手术区域的无菌状态。

手术技术操作

手术操作应轻柔、准确，避免过度牵拉和损伤组织。尽量缩短手术时间，减少手术部位的暴露时间。在进行止血时，应避免使用过多的电凝，因为电凝会产生热损伤，影响组织的愈合能力。同时，应注意手术器械的清洁和灭菌，避免使用污染的器械。

冲洗液的使用

在手术结束前，可使用适量的无菌生理盐水冲洗手术切口，以清除切口内的血液、组织碎片和细菌。冲洗液的量一般为10003000ml，冲洗时应注意冲洗的压力和方向，确保冲洗效果。

术后管理

伤口护理

术后应密切观察伤口的情况，包括伤口的渗血、渗液、红肿、疼痛等。保持伤口敷料的清洁和干燥，如有污染应及时更换。一般在术后2448小时内更换第一次伤口敷料。对于使用负压引流的患者，应保持引流管的通畅，观察引流液的颜色、量和性质。

体温监测

术后应定期监测患者的体温，一般每46小时测量一次。如果患者体温超过38.5℃，应及时进行检查，排除感染等原因。

抗菌药物的合理使用

术后应根据患者的情况合理使用抗菌药物。对于清洁手术，一般术后预防性使用抗菌药物不超过24小时。如果患者存在感染高危因素，可适当延长抗菌药物的使用时间，但一般不超过48小时。在使用抗菌药物过程中，应注意观察药物的不良反应和耐药情况。

康复训练

早期合理的康复训练有助于促进患者的康复，提高肢体功能。但在康复训练过程中，应注意避免伤口受到过度的牵拉和挤压，防止伤口裂开和感染。康复训练应根据患者的手术类型和恢复情况逐渐增加训练强度和时间。

出院指导

患者出院时，应给予详细的出院指导，包括伤口护理、饮食、休息、康复训练等方面的注意事项。告知患者如果出现伤口红肿、渗液、发热等异常情况，应及时就医。同时，建议患者定期进行复诊，以便及时发现和处理可能出现的问题。

监测与质量改进

感染监测

建立手术部位感染监测系统，定期对手术患者进行随访，收集SSI的相关信息，包括感染的发生率、病原菌种类、感染的时间等。通过对监测数据的分析，及时发现感染防控工作中存在的问题，并采取相应的改进措施。

质量改进

根据感染监测结果和临床实践经验，不断完善预防手术部位感染的措施和流程。定期组织医护人员进行培训，提高其感染防控意识和技能水平。同