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养老院老人自伤的应急预案及流程管理制度(标准范本)

养老院老人自伤应急预案及流程管理制度

一、目的与适用范围

1.1目的

本制度以“零自伤、零死亡、零舆情”为终极目标，通过前置风险识别、秒级应急响应、多学科干预、闭环追踪、持续改进五大机制，最大限度降低老人自伤发生率，最大限度减轻自伤损害程度，最大限度保护老人生命尊严与机构声誉。

1.2适用范围

适用于本院所有入住老人、日间照料老人、短期试住老人及在院外参加本院集体活动时发生的自伤事件。适用对象包括护理、医疗、社工、后勤、行政、第三方外包、志愿者、家属等所有进入院区的人员。

二、术语与定义

2.1自伤

指老人故意对自身身体造成伤害的行为，包括但不限于锐器割伤、撞击、坠楼、吞食异物、勒颈、拒食/拒药、过量服药、溺水、触电、纵火等。

2.2自伤既遂

指已造成肉眼可见的机体损伤或医学诊断可确认的功能损害。

2.2自伤未遂

指已实施自伤动作但未造成肉眼可见损伤或医学可确认损害。

2.3自伤意念

指老人通过语言、文字、表情、手势、绘画、社交媒体等途径表达明确或模糊的想死、想伤害自己的想法。

2.4高风险时段

指每日02:00—05:00、12:00—13:30、18:00—19:30、重大节假日前夜、家属探视结束后1小时、更换照护人员7天内、病情变化72小时内。

2.5黄金4分钟

指自发生命体征消失或严重出血起，4分钟内完成“识别—呼救—止血—心肺复苏”链条。

三、组织体系与职责

3.1院长

担任自伤防控领导小组组长，对制度有效性负最终责任；每季度主持一次“自伤案例复盘会”；授权社工部在必要时启动“危机公关”。

3.2副院长（分管护理）

担任现场总指挥，24小时轮值，拥有调动全院人财物权限；事件发生后15分钟内抵达现场；2小时内向院长、民政局、医保局书面初报。

3.3护理部

设置“自伤风险管控专员”2名（需持二级心理咨询师证+红十字救护师证），负责每日更新《红色预警清单》；组织护理员“一分钟查伤”技能考核，每月一次，合格率≥95%。

3.4医疗部

建立“自伤绿色通道”：医生5分钟到位、化验15分钟出结果、床位30分钟腾空；对吞食异物老人，内镜中心24小时待命。

3.5社工部

建立“生命守门人”制度：每20位老人配1名专职社工，运用“老年抑郁量表（GDS-15）+哥伦比亚自杀严重程度评估量表（C-SSRS）”双工具评估；对评分≥6分者，24小时内启动“一对一陪伴”。

3.6后勤与安保

夜间“隐形巡逻”：保安穿软底鞋，每30分钟巡视一次，使用“红外热成像+分贝探测”双设备，发现异常立即对讲机“静默呼叫”。

3.7家属委员会

签署《家属协同承诺书》，承诺不携带潜在危险物品入院；接受年度“自伤识别”线上培训，出勤率≥80%。

四、风险识别与评估工具

4.1三级筛查

一级：入住24小时内完成“自伤风险初筛表（A表）”，由护理员+护士完成；

二级：入住7天内完成“自伤风险精筛表（B表）”，由医生+社工完成；

三级：病情变化、家庭变故、重大节日、药物调整时，启动“自伤风险动态表（C表）”，由多学科团队（MDT）完成。

4.2四色分级

绿色：0—2分，常规照护；

黄色：3—5分，每周复查，增加“早安、午安、晚安”三次情绪打卡；

橙色：6—8分，每日复查，佩戴绿色腕带（隐性标识），安排“同伴守望”；

红色：≥9分，每班复查，佩戴黄色腕带（隐性标识），启动“一对一照护”，限制高风险区域出入。

4.3智能预警

引入AI语音情绪分析系统，对老人日间通话、夜间梦话进行关键词抓取（如“不想活”“死了算了”），系统置信度≥85%时，0.5秒内推送至当班护士智能手表。

五、环境安全与物品管控

5.1危险物品清单

锐器：剪刀、水果刀、指甲剪、剃须刀片、针、别针、玻璃、陶瓷、硬塑料；

药物：胰岛素、抗凝、抗抑郁、镇静催眠、降压药、降糖药；

化学品：酒精、84消毒液、洁厕灵、洗衣液、胶水、油漆；

绳索：鞋带、皮带、数据线、窗帘拉绳、浴帘挂钩、手机挂绳；

高处：窗台、阳台、楼梯、电梯井、空调外机平台。

5.25S管理法

整理：每日晨间10分钟，护理员使用“磁性拾物棒”对地面、床底、床头柜、衣柜顶部、卫生间吊顶全面检查；

整顿：所有剪刀使用“左折安全剪”，统一用红色尼龙绳固定在护士站，使用前后扫码登记；

清扫：保洁员使用“蓝色抹布—绿色抹布—白色抹布”三色区分，避免交叉污染；

清洁：每周三“深度消毒日”，对床栏、门把手、遥控器、电话机使用75%酒精擦拭；

素养：每月