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【卫监普法】规范填写并保管病历资料

病历资料作为医疗过程的重要记录，不仅是医疗服务质量的体现，也是解决医疗纠纷、保障医患双方合法权益的重要依据。因此，规范填写并妥善保管病历资料至关重要。

在病历填写方面，必须保证内容的真实性与准确性。病历所记录的患者信息、症状表现、诊断结果、治疗过程等内容都应是客观事实的反映。医生不能凭借主观臆断随意填写，每一项诊断和治疗措施都要有相应的依据。例如，对于患者的症状描述，要详细、具体，不能使用模糊不清的词汇。像“患者自述腹部不适”这样的表述就过于笼统，应具体描述为“患者自述脐周隐痛，间歇性发作，疼痛程度约为3级（010级评分），伴恶心症状，无呕吐”。这样详细准确的记录有助于后续的诊断和治疗，也能在医疗纠纷发生时提供有力的证据。

病历填写的完整性同样不容忽视。一份完整的病历应涵盖患者从入院到出院的全过程信息，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、病情变化记录、会诊意见、出院小结等内容。任何一项信息的缺失都可能影响对患者病情的全面评估和后续治疗。例如，遗漏患者的药物过敏史，可能导致在治疗过程中使用了过敏药物，引发严重的不良反应。所以，医生在填写病历时要认真负责，确保各项内容无遗漏。

病历填写的规范性还体现在格式和书写要求上。病历应按照规定的格式进行书写，字迹要清晰、工整，易于辨认。使用规范的医学术语和缩写，避免使用自创的、不规范的词汇和符号。对于重要内容，如诊断结果、治疗方案等，要进行重点标注，确保不被忽视。同时，病历的修改也有严格的规定，不能随意涂改。如果需要修改，应采用划双线的方式进行修改，并注明修改日期、修改人签名，保持原记录清晰可辨。

除了规范填写病历，妥善保管病历资料也是医疗机构的重要职责。医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确病历保管的责任部门和责任人。病历应存放在专门的病历档案室，配备必要的防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保病历资料的安全。对于电子病历，要采取加密存储、定期备份等措施，防止数据丢失和泄露。

严格控制病历的查阅和复制权限也是保管病历的重要环节。只有经过授权的人员才能查阅和复制病历资料，查阅和复制过程要进行详细的登记，包括查阅人姓名、查阅时间、查阅目的等信息。对于患者本人或其家属要求查阅和复制病历的，应按照规定的程序办理，提供相关的证明材料，确保病历资料不被非法获取和滥用。

病历资料的保管期限也有明确的规定。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。医疗机构应严格按照规定的保管期限妥善保管病历，不得擅自销毁。

规范填写并保管病历资料是医疗机构和医务人员的法定义务，也是保障医疗质量和医疗安全、维护医患双方合法权益的重要措施。医疗机构和医务人员要充分认识到病历资料的重要性，严格遵守相关法律法规和规范要求，切实做好病历填写和保管工作。