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心理咨询师服务协议

甲方（来访者）：姓名/名称，身份证号/统一社会信用代码，联系方式，地址

乙方（心理咨询师/机构）：姓名/名称，执业资格号/统一社会信用代码，联系方式，地址

鉴于甲方希望接受乙方提供的心理咨询服务，乙方同意为甲方提供此类服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与目标

1.1乙方为甲方提供心理咨询服务，服务形式为【面对面咨询/电话咨询/网络视频咨询/网络语音咨询】（以下简称“服务形式”）。

1.2服务内容主要围绕【请根据实际情况填写具体咨询领域或问题，例如：情绪管理、压力应对、人际关系、个人成长等，若不便填写，可写为‘甲方提出的心理困扰’】展开。

1.3服务目标旨在帮助甲方提升心理健康水平，缓解相关困扰，促进个人成长与适应。

1.4单次咨询时长为【五十】分钟/【六十】分钟（以下简称“单次时长”）。

1.5咨询频率初步设定为【每周一次/每两周一次/每月一次等】（以下简称“服务频率”）。

第二条服务费用与支付方式

2.1乙方提供本协议项下服务的收费标准为：【每次咨询人民币【具体金额】元整/包月服务人民币【具体金额】元整/其他方式收费请详细说明】（以下简称“收费标准”）。

2.2甲方应按照本协议约定按时足额支付服务费用。

2.3支付方式为：【现金支付/银行转账/在线支付等】（以下简称“支付方式”）。

2.4费用支付节点为：【每次咨询前支付/每周/每月支付等】（以下简称“支付节点”）。

2.5甲方未按时支付服务费用的，每逾期一日，应按逾期支付金额的【千分之【具体比例】】向乙方支付违约金。逾期超过【具体天数】的，乙方有权暂停提供服务，直至甲方付清所有费用及违约金。

第三条预约与取消规则

3.1甲方预约咨询，应至少提前【二十四】小时通过【电话/在线系统等方式】（以下简称“预约方式”）向乙方提出。

3.2双方均应按时参加咨询。甲方迟到超过【十分钟】的，视为本次咨询开始；早退或无故不出席约定咨询的，视为甲方放弃本次咨询。

3.3甲方可以取消或改期已预约的咨询，但应至少提前【【具体小时数】】小时通知乙方。甲方在【【具体小时数】】小时内取消或改期的，无需承担费用；在【【具体小时数】】小时内取消或改期的，应支付单次咨询费用人民币【具体金额】元作为违约金；在【【具体小时数】】小时内取消或改期的，或无故不出席的，应支付单次咨询费用人民币【具体金额】元。

3.4乙方因【【具体原因，如：突发疾病等】】确实无法按时提供咨询的，应至少提前【【具体小时数】】小时通知甲方，并可选择安排在相近时间补做或退还相应费用。乙方在【【具体小时数】】小时内无法提供咨询且未通知甲方的，应支付单次咨询费用人民币【具体金额】元给甲方。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务

4.1.1甲方的权利：

(a)有权获得符合本协议约定的、由具备相应资质的专业人员提供的心理咨询服务；

(b)有权了解乙方的执业资格信息；

(c)在咨询过程中，有权要求乙方以专业、伦理的方式提供咨询；

(d)在感觉咨询过程不适或不再需要服务时，有权随时提出暂停或终止本协议；

(e)咨询过程中涉及的个人隐私信息，乙方负有保密义务。

4.1.2甲方的义务：

(a)应向乙方提供真实、准确的个人基本信息（包括但不限于姓名、联系方式等），并配合乙方进行必要的评估；

(b)应在咨询中如实、坦诚地表达自己的感受、想法和经历，积极投入咨询过程；

(c)应按时支付本协议约定的服务费用；

(d)应遵守本协议关于预约、取消的约定；

(e)应尊重乙方及其工作，遵守咨询室的各项规定；

(f)应妥善保管与乙方沟通中获得的包含个人信息的资料，不得非法复制、传播或提供给第三方。

4.2乙方的权利与义务

4.2.1乙方的权利：

(a)有权要求甲方提供必要的信息以进行服务评估；

(b)有权在判断甲方存在严重风险（可能伤害自身或他人）或问题超出自身能力范围时，暂停或终止服务，并可能建议甲方寻求其他帮助；

(c)有权要求甲方按时支付服务费用；

(d)有权遵守相关法律法规和伦理规范，维护自身专业形象。

4.2.2乙方的义务：

(a)应具备国家规定的心理咨询师执业资格（或机构应具备相应资质），并在咨询中遵循专业的伦理规范；

(b)应以尊重、不评判的态度倾听甲方，并提供专业、合乎规范的咨询；

(c)应对在咨询过程中了解到的甲方的个人隐私信息严格保密，但本协议第四条第3.3款、第四条第