工伤医疗外费用申请范文.docx

工伤医疗外费用申请范文

XX市XX区社会保险事业管理中心：

本人王某某，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系XX市XX机械制造有限公司（统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）职工，岗位为数控车床操作工，劳动合同期限自2020年3月1日至2025年2月28日。现就本人2023年8月15日因工受伤产生的工伤保险基金支付范围外必要费用，依据《工伤保险条例》（国务院令第586号）、《XX省工伤保险条例实施办法》（XX省政府令第XX号）及《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》（人力资源和社会保障部令第21号）等相关规定，申请予以审核支付。具体情况说明如下：

一、工伤认定及伤情