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医疗质量管理百分制考核标准

医疗质量管理百分制考核总分100分，考核范围覆盖医疗机构诊疗服务全流程，重点包含医疗安全管理、核心制度落实、诊疗规范执行、服务质量提升、药事管理效能、医院感染防控、病历内涵质量、设备保障能力及质量持续改进九大模块。各模块按风险等级与影响程度设定分值权重，采用“基础分+扣分项+否决项”结构，其中否决项触发直接判定不合格。具体考核内容及评分标准如下：

一、医疗安全管理（20分）

1.患者身份识别（4分）：执行“双人核对+两种以上识别方式”（姓名、年龄、ID号、腕带信息等），门诊检查/治疗、住院患者转科/手术/输血等关键环节未落实核对的，每例扣1分；未使用腕带或腕带信息与病历不一致的，每例扣0.5分；因身份识别错误导致不良事件的，本项全扣并触发否决项。

2.手术安全核查（4分）：落实《手术安全核查制度》，核查内容包括患者信息、手术部位、麻醉风险、器械清点等，术前未完成三方核查（手术医师、麻醉医师、巡回护士）的，每例扣2分；核查记录缺项（如未标注手术部位标识、未确认患者知情同意）的，每处扣0.5分；发生手术部位错误或器械遗留的，本项全扣并触发否决项。

3.危急值管理（4分）：建立危急值报告流程（检验/检查科室→临床科室→记录→处理反馈），未在30分钟内报告临床科室的，每例扣1分；临床科室未在1小时内处理并记录的，每例扣1分；危急值登记本缺项（如无报告时间、处理措施）的，每处扣0.5分；因危急值处理延迟导致严重后果的，本项全扣并触发否决项。

4.不良事件报告（4分）：执行非惩罚性主动报告制度，月均报告量低于科室床位数10%的（门诊科室按日诊量0.5%计算），扣2分；隐瞒不报或漏报Ⅲ级及以上事件的，每例扣3分；未对报告事件进行根本原因分析（RCA）并制定改进措施的，每例扣2分。

5.高风险药品管理（4分）：高浓度电解质、化疗药物、麻醉药品等专柜加锁、双人双锁管理，标识不清或混放的，每处扣1分；未执行“五对一注意”（对床号、姓名、药名、剂量、浓度，注意配伍禁忌）的，每例扣1分；发生高风险药品误用的，本项全扣并扣减医疗质量总分5分。

二、核心制度落实（25分）

1.首诊负责制（3分）：首诊医师完成首次病程记录并负责诊疗全程，推诿患者或未完成转诊交接的，每例扣2分；急诊患者未在10分钟内完成评估并启动救治的，每例扣1分。

2.三级查房制度（5分）：住院患者主任医师（或副主任医师）每周至少查房2次，主治医师每日查房1次，住院医师早晚各查房1次；未达频次的，每少1次扣0.5分；查房记录无病情分析、诊疗调整依据的，每份扣1分；新入院患者48小时内无上级医师查房记录的，每例扣2分。

3.疑难病例讨论（4分）：确诊困难或治疗效果不佳病例（住院超过7天未明确诊断）需48小时内组织讨论，未及时组织的，每例扣2分；讨论记录缺参会人员签名、诊断依据或下一步方案的，每份扣1分；涉及多学科讨论未邀请相关科室的，每例扣1分。

4.会诊制度（4分）：普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到达；未按时限执行的，每例扣1分；会诊记录无具体意见或未跟踪反馈的，每份扣0.5分；外院会诊未审核资质或未备案的，每例扣2分。

5.分级护理制度（4分）：按护理等级落实基础护理（生活照料、病情观察等），特级护理每30分钟巡视1次，一级护理每小时巡视1次，未达频次的，每例扣1分；护理记录与病情不符（如生命体征漏记、异常未报告）的，每份扣0.5分；压疮（非难免性）发生率超过0.5‰的，扣2分。

6.值班交接班制度（5分）：值班医师在岗在位，未执行“床边交接”或交接记录缺项（患者病情、检查结果、特殊处置）的，每例扣1分；急诊值班人员不足（二级以上医院急诊至少2名执业医师）的，每缺1人扣2分；因交接不清导致不良事件的，本项全扣并扣减总分3分。

三、诊疗规范执行（15分）

1.临床路径与指南遵循（5分）：纳入临床路径管理的病例占比不低于30%，入径率每低5%扣1分；路径变异率超过20%的，扣1分；未按《临床诊疗指南》《临床技术操作规范》开展诊疗的（如无指征使用抗生素、过度检查），每例扣2分；单病种质量指标（如急性心肌梗死再灌注时间）达标率低于90%的，每项扣1分。

2.合理用药管理（5分）：门诊次均药费增长率超过医院平均收入增长率的，扣2分；住院患者抗菌药物使用率超过60%的，扣2分；Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例超过30%的，扣2分；处方合格率低于98%的（含书写规范、适应症、剂量），每低1%扣1分；临床药师参与查房率低于80%的，扣1分。

3.检查检验同质化（5分）：医学影像、检验报告符合“危急值”“双签字”“结果互认”要求，未执行互认导致重复检查的，每例扣1分；检查阳性率低于科室前3年平均值的（如CT阳性率＜50%），扣2分；检