医疗质量整改报告范文.docxVIP

医疗质量整改报告范文

为全面提升医疗服务质量，切实保障患者安全，我院针对2023年度医疗质量综合检查中暴露出的突出问题，开展了为期三个月的专项整改工作。本次整改以国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》等文件为指导，聚焦医疗核心制度落实、病历质量控制、诊疗行为规范、药事管理、护理服务及院感防控六大核心领域，通过问题溯源、责任到人、措施落地、效果验证的闭环管理模式，推动医疗质量体系系统性优化。现将具体整改情况报告如下：

一、问题梳理与溯源分析

（一）医疗核心制度执行存在薄弱环节

通过对2023年1-6月全院医疗质量检查数据统计，共发现核心制度执行偏差问题127例，占总问题数的41.3%。其中三级查房制度落实不到位最为突出，占比38.6%，具体表现为：副主任及以上医师查房频次不足（外科系统尤为明显，部分科室副主任医师周查房仅1次，低于规定的2次/周）；查房记录内容同质化严重，缺乏对疑难病例的个性化分析及后续诊疗方案调整依据；低年资医师查房记录未及时经上级医师审核签字，存在3例超过48小时未补签情况。其次是会诊制度执行不规范，全院会诊平均完成时限为112分钟（规定≤60分钟），其中急诊会诊超时率达23%，部分会诊医师未携带专科检查工具（如眼科会诊未带裂隙灯），导致二次会诊率上升至15%。此外，手术安全核查制度在日间手术科室存在漏项，1-6月共发现未核查患者身份信息（腕带与病历不符）3例、未确认手术部位标识2例，主要原因为手术排程密集时医护人员分工衔接不畅。

（二）病历质量存在系统性短板

2023年上半年病历质控数据显示，全院病历甲级率为82.7%（目标≥90%），乙级率16.3%，丙级率1%（主要为抢救记录未在6小时内补记）。问题集中在：①病程记录时效性不足，24小时内入院记录未完成率为5.2%（儿科、急诊科最高），术后首次病程记录延迟书写（超过30分钟）占比18%；②诊断依据不充分，部分病历对鉴别诊断仅描述“暂不考虑”，未列明具体排除理由（如肺炎病历未记录血常规、C反应蛋白等关键指标与肺结核的鉴别依据）；③辅助检查分析缺失，43%的病历对异常检查结果（如肿瘤标志物升高、心电图ST段改变）未在病程中记录分析及处理措施；④抗菌药物使用记录不规范，32例使用特殊级抗菌药物的病历中，仅17例完整记录了专家会诊意见及病原学检测结果。

（三）诊疗行为规范性待加强

通过医保智能审核系统筛查及临床路径执行情况分析，发现以下问题：①过度检查现象仍存，呼吸科肺结节患者CT复查间隔短于指南推荐（3-6个月）的占比19%，部分患者3个月内重复检查3次；②部分科室存在“经验性治疗优先于病原学检测”倾向，急诊科上呼吸道感染患者初始治疗前血常规+CRP检测率仅68%（目标≥80%）；③多学科会诊（MDT）覆盖率不足，肿瘤、神经重症等复杂病例MDT参与率仅41%（目标≥60%），部分科室因“流程繁琐”“协调困难”主动申请MDT的意愿较低；④中医特色诊疗技术应用不足，中医科非药物疗法（如针灸、推拿）占比仅35%（目标≥50%），部分医师对中医辨证分型掌握不熟练，存在“西医诊断+中药堆砌”现象。

（四）药事管理存在风险隐患

2023年上半年处方/医嘱点评数据显示，不合理处方占比8.9%（目标≤5%），主要问题包括：①溶媒选择不当（如β-内酰胺类抗生素用5%葡萄糖注射液溶解，占比22%）；②给药频次错误（如头孢类药物每日1次给药，不符合“一日多次”的药代动力学要求，占比18%）；③特殊人群用药未调整剂量（老年患者使用经肾脏代谢药物未根据肌酐清除率调整剂量，占比15%）；④麻醉药品管理存在漏洞，1例门诊患者使用哌替啶未严格核查“癌痛三阶梯治疗”指征，1例病房麻醉药品交接记录漏填双人签字。

（五）护理服务精细化程度不足

护理部2023年1-6月质控发现问题109项，主要集中在：①基础护理落实不到位，压疮高危患者翻身记录不规范（漏记时间、未评估皮肤情况）占比27%，昏迷患者口腔护理执行率仅82%（目标≥95%）；②静脉治疗管理存在风险，PICC导管维护不及时（超过72小时未换药）占比12%，输注高渗药物未使用中心静脉导管的案例达5例；③护理文书书写不严谨，38份护理记录存在“生命体征平稳”等模糊表述，未具体记录血压、心率数值；④患者宣教效果不佳，术后康复指导知晓率仅65%（目标≥85%），部分护士采用“口头告知”替代个性化宣教，缺乏图文手册或视频辅助。

（六）医院感染防控存在疏漏

院感科2023年上半年监测数据显示：①手卫生依从性为78%（目标≥90%），其中治疗室操作后、接触患者体液后洗手率最低（分别为65%、68%）；②重点部门环境清洁消毒不达标，内镜中心诊疗床单元表面菌落数超标（5CFU/cm2）占比15%，新生儿科