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医院护理部规范化管理手册

前言

本手册旨在规范医院护理部的各项管理工作，明确岗位职责，优化工作流程，提升护理质量与安全，保障患者权益，促进护理学科的持续发展。手册内容基于国家相关法律法规、行业标准及本院实际情况制定，适用于护理部全体人员及各临床科室护理单元。全体护理人员须认真学习、严格遵守、自觉执行。本手册将根据国家政策、行业发展及医院实际需求进行定期修订与完善。

第一章护理部组织架构与职责

第一节组织架构

护理部作为医院护理工作的核心管理部门，在主管院长的领导下开展工作。其组织架构应清晰、高效，确保指令传达畅通、责任落实到人。根据医院规模及护理工作特点，可设置相应的管理层次与职能小组，如质量管理组、教学培训组、科研管理组、人力资源调配组等，各小组在护理部主任的统筹下协同运作。

第二节护理部主任职责

1.全面负责：主持护理部日常工作，制定护理工作中长期发展规划、年度工作计划并组织实施与评估。

2.制度建设：组织制定和完善各项护理规章制度、护理常规、操作规程及质量标准，并监督执行。

3.队伍建设：负责护理人员的招聘、调配、考核、奖惩及职业发展规划，培养护理管理人才。

4.质量安全：领导护理质量管理工作，定期组织护理质量检查、分析与持续改进活动，确保患者安全。

5.教学科研：组织开展护理教学、科研及继续教育工作，提升护理队伍整体素质与专业水平。

6.协调沟通：加强与医院各科室、各部门之间的沟通与协作，协调解决护理工作中出现的重大问题。

7.资源管理：合理配置与管理护理人力资源、物资资源及信息资源，提高资源利用效率。

第三节护理部副主任及其他管理人员职责

护理部副主任协助主任开展工作，分管相应领域，如质量管理、教学科研、人力资源等。其他管理人员（如护士长、质量控制专员等）根据各自岗位分工，履行具体管理职责，确保各项护理管理工作的有序进行。

第二章护理人力资源管理

第一节人员配置与调配

1.根据各临床科室的床位数、工作量、技术难度及患者病情等因素，科学核定护理人员编制，保障临床护理工作的人力需求。

2.建立灵活的护理人员调配机制，应对突发事件、科室人力短缺等情况，确保护理工作的连续性与稳定性。调配应遵循公平、公正、合理的原则，并充分考虑护理人员的专业能力与工作意愿。

第二节招聘与录用

1.根据医院发展规划及护理人力需求，制定年度招聘计划。

2.严格按照招聘程序进行，坚持公开、公平、竞争、择优的原则，选拔符合岗位要求的优秀护理人才。注重考察应聘者的专业知识、操作技能、沟通能力及职业素养。

第三节培训与考核

1.建立健全护理人员培训体系，包括新入职护士培训、在职护士继续教育、专科护士培养、管理干部培训等。培训内容应涵盖专业理论、操作技能、职业素养、法律法规、医院文化等方面。

2.实施常态化、制度化的考核机制，包括试用期考核、年度考核、专项技能考核等。考核结果作为职称晋升、岗位调整、评优评先及绩效分配的重要依据。

第四节绩效考核与薪酬管理

1.建立以岗位职责为基础、以工作业绩为核心、以患者满意度为导向的护理人员绩效考核体系。考核指标应科学合理、可操作性强。

2.绩效考核结果与薪酬分配挂钩，充分体现多劳多得、优绩优酬，激励护理人员积极工作，提升服务质量。

第三章护理质量管理

第一节质量管理体系

1.建立健全护理质量管理组织体系，形成护理部主任-质控小组-护士长-科室质控员四级质量管理网络。

2.制定明确的护理质量目标和质量标准，覆盖护理工作的各个环节，如基础护理、专科护理、危重症护理、消毒隔离、文书书写等。

第二节质量监控与评价

1.采用定期检查与不定期抽查相结合、全面检查与重点抽查相结合的方式，对护理质量进行全程监控。

2.运用多种评价工具和方法，如护理质量指标数据统计分析、不良事件上报与分析、患者满意度调查、同行评议等，对护理质量进行客观、公正的评价。

第三节不良事件管理

1.建立非惩罚性的护理不良事件主动上报制度，鼓励护理人员及时、准确上报各类不良事件。

2.对上报的不良事件进行根本原因分析，找出系统漏洞和人为因素，制定并落实改进措施，防止类似事件再次发生。

第四节持续质量改进

1.定期召开护理质量分析会，通报质量检查结果，分析存在问题，提出整改措施，并跟踪整改效果。

2.运用质量管理工具（如PDCA循环、鱼骨图等），针对突出的质量问题开展持续质量改进项目，不断提升护理质量水平。

第四章护理安全管理

第一节环境安全

1.保持护理工作环境整洁、安静、有序，标识清晰规范。

2.定期检查护理单元的设施设备，确保其处于良好运行状态，消除安全隐患。

第二节患者安全

1.严格执行患者身份识别制度，正确使用至少两种