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医疗质量与安全管理考核方案

医疗质量与安全管理考核以保障患者安全、提升医疗服务质量为核心目标，覆盖医院全业务流程与全体医务人员，重点聚焦制度执行、过程控制、风险防控及持续改进四大维度。考核对象包括各临床科室（含门诊、急诊、住院单元）、医技科室（检验、影像、病理等）、药剂科、护理单元及相关职能部门（医务部、护理部、质控办、院感科等），考核周期为自然年度，实行“日常监测+季度抽查+年度综合评价”三级考核体系，确保考核结果客观、全面、可追溯。

一、考核内容与标准

（一）制度建设与落实（20分）

1.核心制度执行（8分）：重点核查18项医疗质量安全核心制度落实情况。其中，三级查房制度要求住院医师每日至少2次查房、主治医师每日1次、副主任及以上医师每周≥2次，检查查房记录完整性（含病情分析、诊疗调整依据）、上级医师签名规范度，缺1次查房记录扣0.5分，签名不规范扣0.2分/次；会诊制度要求普通会诊24小时内完成、急会诊10分钟内到达，未按时完成扣1分/例，会诊记录缺分析意见扣0.3分/例；手术安全核查制度需在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前完成三方核查，缺任一环节记录扣2分，未签字确认扣1分/次；危急值报告制度要求检验/检查科室10分钟内电话报告临床科室，接收科室5分钟内记录并处理，未及时报告扣1分/例，无处理记录扣0.5分/例。

2.标准化流程管理（6分）：各科室需制定并动态更新诊疗、护理、检查等操作流程，重点检查临床路径执行率（入径率≥80%、完成率≥70%）、单病种质量控制指标（如急性心肌梗死患者门球时间≤90分钟，达标率≥90%）、护理操作规范执行率（如静脉穿刺一次性成功率≥95%）。临床路径入径率每低5%扣1分，单病种指标达标率每低10%扣1分，护理操作不规范扣0.5分/例。

3.应急预案与演练（6分）：科室需制定覆盖火灾、停电、群体伤、医疗纠纷等场景的应急预案，每季度至少开展1次实战演练（含记录、影像资料、效果总结）。无应急预案扣3分，未按频次演练扣2分/次，演练记录不完整（缺参与人员、流程步骤、改进措施）扣1分/次。

（二）医疗过程质量控制（40分）

1.医疗环节质量（15分）：

-门诊环节：核查分诊准确率（≥95%）、处方合格率（≥98%）、门诊病历书写完整率（≥95%）。分诊错误扣1分/例，处方存在配伍禁忌、超剂量用药扣2分/例，门诊病历缺主诉、现病史或诊断依据扣0.3分/份。

-急诊环节：检查分诊分级执行率（Ⅰ-Ⅳ级分诊准确率100%）、抢救记录及时率（抢救结束后6小时内完成，完成率100%）、急诊留观时间（≤72小时患者占比≥90%）。分诊错误扣2分/例，抢救记录延迟完成扣1分/份，留观超72小时患者每超1例扣0.5分。

-住院环节：重点检查术前讨论（≥3人参与，记录手术指征、风险评估、替代方案，完成率100%）、术后首次查房（术后24小时内完成，完成率100%）、危急值处理闭环（接收-记录-处理-反馈全流程，闭环率100%）。未开展术前讨论扣5分/例，术后查房延迟扣2分/例，危急值无处理反馈扣3分/例。

2.病历质量（15分）：

-运行病历：检查入院记录24小时完成率（100%）、手术记录术后24小时完成率（100%）、上级医师查房记录48小时审核率（100%）。未按时完成记录扣2分/份，上级未审核扣1分/份。

-终末病历：核查病历内涵质量，包括诊断逻辑一致性（主要诊断选择符合ICD-10规范）、治疗措施合理性（用药指征、手术适应症明确）、辅助检查关联性（检查项目与诊断治疗相关）。诊断错误扣5分/份，无指征用药扣3分/例，无关检查占比超10%扣2分。

-电子病历：重点检查数据真实性（禁止拷贝粘贴导致的内容矛盾）、签名规范性（数字签名与手写签名一致）、归档及时性（出院后3个工作日内归档，归档率100%）。拷贝错误扣1分/处，签名不符扣0.5分/次，延迟归档扣1分/份。

3.患者安全目标落实（10分）：

-身份识别：门诊患者使用“姓名+身份证号”核对，住院患者使用“姓名+住院号+腕带”双人核对，错误识别扣3分/例。

-高危药品管理：毒麻精类药品专柜加锁、双人双锁，高危药品（如高浓度电解质、化疗药）专区存放、标识醒目，无专用标识扣2分，未双人清点扣1分/次。

-围手术期安全：手术部位标识率（100%）、术中冰冻病理结果核对率（100%），未标识扣5分/例，未核对病理结果扣3分/例。

-管道安全：重点管道（气管插管、中心静脉导管）标注名称、置管时间，护理记录每4小时评估一次，未标注扣1分/根，未按时评估扣0.5分/次。

-跌倒/坠床预防：入院2小时内完成风险评估（M