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贫困户先诊疗后付费协议书

甲方（医疗机构）：________________________

统一社会信用代码：________________________

地址：________________________

法定代表人：________________________

联系方式：________________________

乙方（患者/监护人）：________________________

身份证号（或监护人身份证号）：________________________

户籍地址：________________________

现居住地址：________________________

联系方式：________________________

贫困身份认定依据：□建档立卡贫困户（扶贫部门出具的《贫困户识别证明》编号：________）；□低保户（民政部门出具的《最低生活保障证》编号：________）；□特困供养人员（民政部门出具的《特困人员救助供养证》编号：________）；其他：________________________

为落实国家健康扶贫政策，切实减轻贫困患者就医负担，根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2023〕28号）、《国家卫生健康委财政部国家医保局关于深入推进“先诊疗后付费”工作的通知》（国卫财务发〔2022〕15号）及________省（自治区、直辖市）《关于进一步完善贫困人口医疗保障政策的实施意见》（________〔2023〕________号）等文件要求，甲乙双方经平等协商，就乙方在甲方就诊期间享受“先诊疗后付费”服务相关事宜达成如下协议：

第一条服务内容与适用范围

1.1本协议所称“先诊疗后付费”，指乙方在甲方就诊时，无需预先缴纳住院押金或门诊费用（特殊情形除外），可直接办理就诊手续并接受诊疗服务，待诊疗结束后按规定结算医疗费用的服务模式。

1.2适用对象：乙方需同时满足以下条件：

（1）经________县（区）________部门（扶贫/民政/乡村振兴等）认定的建档立卡贫困户、低保户、特困供养人员或其他符合当地政策的贫困群体（以最新有效证明文件为准）；

（2）在甲方就诊的门急诊、住院患者（门诊特慢病患者参照执行）；

（3）未被列入全国信用信息共享平台失信联合惩戒对象名单（以就诊时查询结果为准）。

1.3适用诊疗项目范围：

（1）基本医疗服务：包括门急诊诊疗、住院治疗、必要的检查检验（如血常规、影像学检查等）、手术、护理、常规药品（医保目录内药品）等；

（2）公共卫生服务：国家基本公共卫生服务项目中针对贫困人口的免费服务（如高血压、糖尿病等慢性病管理）；

（3）政策内医疗救助项目：符合当地医疗救助政策的康复治疗、大病专项救治等（具体项目以________县（区）医疗保障局公布的《贫困人口医疗救助项目清单》为准）。

1.4不适用情形：

（1）乙方就诊时无法提供有效贫困身份证明（包括证明过期、信息与实际不符等）；

（2）乙方已被纳入失信被执行人名单（以“中国执行信息公开网”查询结果为准）；

（3）诊疗项目超出基本医疗保险、大病保险、医疗救助覆盖范围（如自费药品、进口材料、非必要性美容整形等）；

（4）乙方因第三方责任导致的伤害（如交通事故、工伤等），应由第三方承担的医疗费用；

（5）甲方因特殊医疗资源限制（如需转入上级医院治疗），无法继续提供“先诊疗后付费”服务的情形。

第二条就诊流程与服务规范

2.1身份核验与登记

乙方就诊时需向甲方提供以下材料原件及复印件（甲方留存复印件）：

（1）本人有效身份证件（身份证、户口本等）；

（2）贫困身份认定证明（如《贫困户识别证明》《最低生活保障证》等）；

（3）社会保障卡（或医保电子凭证）；

（4）委托他人办理的，需提供授权委托书及受托人有效身份证件。

甲方应在乙方就诊后24小时内完成身份核验，通过全国健康扶贫动态管理系统、医保信息系统及民政/乡村振兴部门数据共享平台核实乙方贫困身份及参保状态。核验通过后，甲方为乙方办理“先诊疗后付费”专用就诊卡（或在电子病历中标注），并在医院信息系统中标记“贫困患者”标识。

2.2免押金办理与诊疗服务

乙方办理住院手续时，甲方免收住院押金；门诊就诊时，甲方免收挂号费（特需门诊除外）及政策内自付部分费用（需与医保即时结算衔接）。甲方应优先安排乙方就诊、检查、住院及手术，确保诊疗流程畅通。

2.3费用告知与明细管理

甲方应严格执行医疗服务价格政策，规范诊疗行为，合理检查、合理用药、合理治疗。