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皮瓣转移术手术记录

患者XXX，男，45岁，因“右手背机器绞伤后皮肤软组织缺损伴骨肌腱外露2天”入院。入院诊断：右手背皮肤软组织缺损（6cm×8cm），第3、4掌骨部分骨皮质外露，伸指肌腱部分腱周组织缺损。术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能、感染四项未见明显异常；右手血管超声提示桡动脉、尺动脉血流信号正常，掌浅弓、掌深弓连续性完整；心电图及胸片无手术禁忌。经科室讨论并与患者及家属充分沟通后，拟行“右前臂桡动脉岛状皮瓣转移修复右手背软组织缺损术”。手术由XXX主任医师主刀，XXX主治医师一助，XXX住院医师二助，巡回护士XXX，器械护士XXX，于2023年XX月XX日XX时XX分开始，XX时XX分结束，历时3小时40分钟。

一、麻醉与体位

患者取仰卧位，右上肢外展置于手术侧台，上臂扎气压止血带（压力300mmHg）。采用臂丛神经阻滞麻醉（0.5%罗哌卡因20ml+1%利多卡因10ml混合液），麻醉效果满意，患者生命体征平稳（血压125/75mmHg，心率78次/分，血氧饱和度99%）。

二、受区处理

常规消毒铺巾（0.5%碘伏消毒3遍，范围上至右上臂中1/3，下至指尖），铺无菌洞巾及中单。检查右手背创面：创面位于第2-5掌骨背侧，大小约6.5cm×8.5cm，边缘不规整，可见第3、4掌骨背侧骨皮质约2cm×1.5cm范围外露，表面附少量挫伤坏死骨膜；伸指肌腱（示、中、环指）腱周组织部分缺损，肌腱表面可见散在挫伤，无明显肌腱断裂；创面内可见少量血性渗出，周围皮肤挫伤区约2cm范围，边界不清。予生理盐水300ml+庆大霉素16万U冲洗创面3次，清除失活组织：使用组织剪修剪挫伤皮肤边缘至渗血活跃处（距创缘约0.5cm），刮匙清除骨面坏死骨膜至渗血点显露（可见骨面点状渗血），小棉球轻拭肌腱表面，保留完整肌腱纤维，仅去除污染严重的腱周组织。再次冲洗后，创面边界清晰，大小约6cm×8cm，骨面、肌腱表面均可见新鲜渗血，无活动性出血点。

三、供区皮瓣设计与切取

选择右前臂桡侧作为供区（优势手为右手，供区位于非优势侧）。以桡动脉走行体表投影（肘窝中点至桡骨茎突连线）为轴线，根据受区大小（6cm×8cm）设计皮瓣，皮瓣长宽比1.5:1（设计为10cm×6cm），确保转移后无张力覆盖受区。标记皮瓣范围：近端至肘窝下3cm（避免损伤肘前静脉），远端至腕横纹上2cm（保留足够血管蒂长度），桡侧至肱桡肌外侧缘，尺侧至掌长肌内侧缘。于皮瓣尺侧缘做2cm长纵行切口（“T”型延长），切开皮肤、皮下组织，电刀止血，显露深筋膜浅层。沿深筋膜浅层向皮瓣中心分离，确认桡动脉走行：于肱桡肌与旋前圆肌间隙内可见桡动脉主干，直径约2.1mm，伴行2条静脉（直径1.8-2.0mm），血管表面可见薄层筋膜覆盖，无明显粘连。

沿设计线切开皮瓣其余边缘皮肤，深达深筋膜层，采用“掀揭法”向血管蒂方向分离：左手持组织钳提起皮瓣边缘，右手用手术剪沿深筋膜与肌膜间隙锐性分离，遇小血管分支（直径＜1mm）予双极电凝止血。分离至皮瓣近端时，注意保护前臂外侧皮神经（位于皮瓣桡侧缘深筋膜浅层，直径约1.2mm），沿神经走行方向钝性分离，确保神经干完整。当分离至血管蒂部时，保留血管周围1-2mm筋膜组织（形成“血管筋膜蒂”），避免过度剥离导致血管痉挛。测量血管蒂长度约8cm（自肘窝下3cm至腕横纹上2cm），可满足皮瓣无张力转移至手背创面需求。

四、皮瓣血运评估与转移

松开止血带（止血带使用时间90分钟），观察皮瓣边缘渗血情况：皮瓣远端（桡侧缘）可见均匀渗血，用棉签轻压后迅速恢复红润（毛细血管反应时间＜2秒）；血管蒂部桡动脉搏动可触及（频率与桡动脉一致），伴行静脉充盈良好。确认皮瓣血运正常后，于血管蒂部近端（肘窝下3cm）切断桡动脉及伴行静脉（近心端用4-0丝线双重结扎），保留远端血管蒂与皮瓣相连。将皮瓣经皮下隧道转移至受区（隧道位于腕背侧，于腕横纹上2cm至手背创面尺侧做长约3cm横切口，钝性分离皮下组织形成隧道，避免血管蒂扭转或受压）。转移后检查血管蒂走行：无折叠、扭转，皮瓣覆盖创面无张力，边缘与创面皮肤对合良好。

五、皮瓣固定与供区闭合

使用5-0可吸收线（薇乔）间断缝合皮瓣与受区创缘：先固定皮瓣四个角（避免移位），再逐针缝合，针距3-4mm，边距2-3mm，确保皮瓣与创面基底贴附紧密。缝合过程中观察皮瓣颜色：始终呈淡红色，无苍白或发绀；轻压皮瓣可见快速回血（毛细血管反应正常）。缝合完毕后，于皮瓣表面做3个小切口（0.5cm×0.5cm），放置橡皮片引流（预防积血）。

供区创面大小10cm×6cm，直接闭合困难（张力＞3N/cm2），予取同侧大腿中厚皮片移植（取皮区选择右大腿前外侧，使用鼓式取皮机，厚度0.3-0.4mm，面积11cm×7cm）。供区创面用1号丝线间断缝合（减张缝合）