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最新病历书写课

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汇报人：XX

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病历书写基础病历书写技巧

病历书写案例分析电子病历系统应用

病历书写相关法规病历书写培训与考核

病历书写基础

病历书写规范

格式标准化内容准确性语言简洁性

病历需遵循统一格式，确保病历内容需真实准确，反映书写语言应简洁明了，避免

信息清晰、条理分明。患者实际情况。冗长和模糊表述。

病历书写要点

准确记录信息规范格式布局

确保患者信息、病史、诊断等准确遵循病历书写的标准格式，保持页

无误，避免遗漏关键细节。面整洁，便于查阅和归档。

病历书写格病程记录详细记录患者病情变化、治

02疗过程及效果评估。

式

首页信息包含患者基本信息、入院诊

01断等关键内容。

病历书写技巧

病史采集技巧

详细询问耐心倾听观察分析

全面细致地询问患者病史，不遗漏任耐心倾听患者陈述，理解其感受，建观察患者言行举止，结合病史分析，

何关键信息。立信任关系。提高诊断准确性。

体格检查记录

详细记录数据规范描述症状

准确记录患者体温、血压等体征数据，确用专业术语规范描述患者症状，避免模糊

保信息全面无误。表述，提高病历专业性。

诊断与治疗记录

0102

详实记录诊断治疗过程清晰

准确描述患者症状、体征详细记录治疗步骤、药物

及诊断依据，确保信息完使用及患者反应，便于后

整无误。续评估与调整。

病历书写案例分析

典型病例分析

误诊案例分析成功治愈案例

分析误诊病历，探讨误诊原因，分享成功治愈病历，总结治疗