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中医护理不良事件报告制度及流程

中医护理不良事件报告制度

目的

加强中医护理安全管理，及时发现中医护理工作中存在的问题，有效采取改进措施，确保中医护理质量与患者安全，同时鼓励护理人员主动报告护理不良事件，形成良好的安全文化氛围。

护理不良事件定义

护理不良事件是指在中医护理过程中出现的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括但不限于跌倒、坠床、压疮、用药错误、管路滑脱、针刺伤、意外拔管、中医特色护理技术操作相关不良事件（如艾灸烫伤、拔罐皮肤损伤等）、输血不良反应等，以及其他影响患者治疗效果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。

报告原则

1.非惩罚性原则：积极鼓励科室和个人主动报告护理不良事件，对于主动报告且积极采取措施避免或减轻后果的责任人，可根据具体情形，适当从轻处理；对于隐瞒不报的责任人及科室，将按相关规定从重处理。

2.及时报告原则：护理人员一旦发现护理不良事件，应立即采取有效措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大，同时及时报告。

3.保密性原则：对报告人身份予以保密，任何人不得对报告人进行任何形式的打击报复。

报告范围

1.Ⅰ级事件（警讯事件）：指患者死亡、永久性功能丧失或严重伤残的事件，如因中医用药错误导致患者严重过敏休克死亡、艾灸大面积烫伤致患者严重感染并永久性功能障碍等。

2.Ⅱ级事件（不良后果事件）：指在护理过程中，因护理行为而非疾病本身造成患者机体与功能损害或有明显痛苦体验的事件，如患者发生跌倒致骨折、拔罐后皮肤水疱感染等。

3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：指护理过程中虽发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复的事件，如护士拿错中药饮片但及时发现未给患者使用。

4.Ⅳ级事件（隐患事件）：指由于不经意或及时的介入行为，未使错误事实发生，或及时发现错误但未形成事实的情况，如在执行中医医嘱时发现医嘱错误，未执行该医嘱。

报告方式

1.口头报告：发生严重护理不良事件（Ⅰ级、Ⅱ级）时，发现者应立即向护士长、科主任报告，同时报告护理部和相关职能部门（如医务科、药剂科等），夜间或节假日向总值班报告。报告内容包括事件发生的时间、地点、患者姓名、年龄、诊断、事件经过、目前患者状况等。

2.书面报告：在口头报告的同时，当事人应在24小时内填写《中医护理不良事件报告表》，内容应包括事件的详细经过、发生原因分析、已采取的处理措施、对患者的影响及整改措施等，上交护士长。护士长在接到报告后应在48小时内进行调查分析，提出处理意见和改进措施，并签字确认后上报护理部。

3.网络报告：医院可建立护理不良事件网络报告系统，对于Ⅲ级、Ⅳ级事件，当事人可通过网络系统进行实时报告，便于医院及时收集信息，进行分析整改。

报告流程

事件发生时

1.护士一旦发现护理不良事件，应立即评估事件对患者的影响程度，同时报告上级护士或护士长，及时采取正确的处理措施，如发现患者跌倒，应立即查看患者有无受伤，测量生命体征，采取相应的急救或护理措施；若发生艾灸烫伤，应立刻停止艾灸，根据烫伤程度进行处理。

2.护士长接到报告后，应立即赶到现场，组织护士进行进一步的评估和处理，同时报告科主任。对于严重的护理不良事件，应在15分钟内向护理部和相关职能部门报告。

事件处理后

1.当事人在事件发生后24小时内，认真填写《中医护理不良事件报告表》，详细记录事件的发生时间、地点、经过、患者情况、处理措施等内容，并对事件发生的原因进行初步分析，提出整改措施。

2.护士长在接到报告表后，应组织科室护理人员对事件进行讨论分析，找出事件发生的根本原因，总结经验教训，制定切实可行的整改措施。护士长应在48小时内将报告表及科室分析意见上报护理部。

3.护理部接到报告后，应及时组织相关人员进行调查核实，对事件的性质、严重程度进行评估。对于Ⅰ级、Ⅱ级事件，护理部应在72小时内组织多学科专家进行讨论分析，制定针对性的改进措施，并监督科室落实。

持续改进

1.护理部定期对护理不良事件进行汇总分析，每季度召开一次护理安全管理会议，通报护理不良事件发生情况，分析事件发生的原因和趋势，提出针对性的改进措施。

2.各科室根据护理部的反馈意见，进一步完善本科室的护理安全管理制度和流程，加强对护士的培训和教育，定期组织护理人员进行护理安全知识和技能的考核，提高护士的风险防范意识和应急处理能力。

3.医院将护理不良事件的管理纳入科室护理质量考核指标体系，定期对各科室护理不良事件的报告、处理及整改情况进行检查和评价，对表现优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对存在问题的科室进行督促整改。

通过建立完善的，能够及时发现和处理护理工作中的安全隐患，不断提高中医护理