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2025年病历书写规范与管理制度

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历，它是医疗服务过程的全面记录，反映了疾病的发生、发展和转归过程，是医疗质量和医疗安全的重要体现。为进一步加强病历书写与管理工作，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，结合实际情况，特制定本规范与管理制度。

病历书写基本规范

内容真实准确

病历内容必须客观、真实、准确地记录患者的病情和诊疗过程，不得随意涂改或伪造。各项检查结果、诊断依据和治疗措施都应具有可靠性，引用的数据和资料必须有出处。例如，在记录实验室检查结果时，要准确填写具体数值和参考范围；描述病情变化时，应详细、具体地记录症状和体征的改变。

格式规范统一

严格按照规定的格式书写病历，包括纸张规格、字体字号、段落间距等。门诊病历和住院病历各有其特定的格式要求，应严格遵循。例如，住院病历一般包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书等，每个部分都有明确的书写顺序和内容要求。同时，各种表格和图表的使用也应规范，确保病历整体的规范性和一致性。

表述清晰简洁

病历书写应使用规范的医学术语和通用的缩写，避免使用模糊、含混或容易引起歧义的词汇。语句通顺，表达清晰，重点突出。在记录病情和诊疗过程时，要简洁明了地阐述关键信息，避免冗长和复杂的表述。例如，描述症状时应准确使用医学术语，如“心悸”“腹痛”等，而不是使用口语化的表述。

及时完成书写

病历书写应及时、完整，在规定的时间内完成。门诊病历应在就诊时及时书写，住院病历中的入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。对于病情变化、抢救记录等重要内容，应在事件发生后立即记录。同时，要保证病历的连续性，及时记录病情的动态变化和诊疗措施的调整。

签名规范完整

病历书写完成后，书写人员应在相应位置签署全名，以明确责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由本医疗机构具有合法执业资格的上级医务人员审阅、修改并签名。上级医务人员修改病历时，应使用红墨水笔，注明修改日期，并保持原记录清晰可辨。

门诊病历书写规范

初诊病历

应包括患者一般信息（姓名、性别、年龄、职业等）、就诊日期、主诉（主要症状和持续时间）、现病史（本次疾病的发生、发展和诊疗经过）、既往史（既往的健康状况和曾患疾病）、个人史、家族史、体格检查（重点检查项目及阳性体征）、辅助检查结果（如实验室检查、影像学检查等）、初步诊断、处理意见（包括治疗方案、用药情况、进一步检查建议等）。

复诊病历

记录患者上次就诊后的病情变化、治疗效果、用药反应等情况，对原有病情的进一步评估，必要的体格检查和辅助检查结果，诊断的修正或补充，调整后的治疗方案。如果患者病情稳定，可简要记录病情和治疗情况；如果病情有变化，应详细记录变化的情况及处理措施。

住院病历书写规范

入院记录

一般由实习医师或住院医师书写，内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查结果、初步诊断等。现病史应详细描述疾病的起病情况、主要症状的特点、病情的发展与演变、诊疗经过等。体格检查要全面、系统，按照从头到脚的顺序进行记录。初步诊断应明确、具体，按照主次顺序排列。

病程记录

病程记录是对患者病情变化、诊疗过程和治疗效果的连续记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结等。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录应根据病情变化及时书写，至少每天记录1次，病情稳定的患者可3天记录1次。上级医师查房记录应详细记录上级医师对病情的分析、诊断意见和治疗建议。

手术相关病历

手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。麻醉同意书应详细告知患者麻醉方式、麻醉风险及可能的并发症等情况。手术记录应由手术者或第一助手在术后24小时内完成，详细记录手术过程、手术步骤、术中发现、处理情况等。术后病程记录应在术后即时完成，重点记录手术情况、术后患者的生命体征、伤口情况等。

出院记录

出院记录应在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。出院医嘱应明确告知患者出院后的注意事项，如休息、饮食、用药、复诊时间等。

病历管理制度

建立病历质量管理组织

医院应成立病历质量管理委员会，由业务院长任主任委员，成员包括医务部门负责人、各临床科室主任、护理部主任等。病历质量管理委员会负责制