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医疗质量考核标准表

一、医疗安全管理

1.患者身份识别管理

考核指标：患者身份识别制度落实情况

考核标准：①住院患者使用至少两种身份核对方式（姓名+住院号/出生日期/身份证号），门诊患者核对姓名+就诊卡号/身份证号；②腕带信息包含姓名、性别、年龄、住院号、诊断、过敏史（红色标注），内容清晰无涂改；③核对环节覆盖入院、转科、手术、检查、治疗、用药、输血等全流程；④急诊无名氏患者标注“无名氏+编号”，注明联系人信息及登记时间。

评分方法：抽查在院患者10例（含急诊、手术患者），现场追踪3例操作环节（如静脉注射、手术接患者）。每漏1种核对方式扣3分，腕带信息缺失/错误扣2分/项，未在关键环节核对扣5分/次，无名氏患者信息不全扣4分/例。

2.危急值报告与处理

考核指标：危急值闭环管理有效性

考核标准：①各科室明确危急值项目及阈值（如血常规：PLT＜20×10?/L；生化：K?＞6.5mmol/L；影像：颅内大量出血）；②检验/检查科室发现危急值后10分钟内电话报告临床科室，同步系统推送；③接收人员复述确认并记录报告时间、报告人、数值；④临床科室接报后30分钟内完成处理（如通知主管医生、采取干预措施），2小时内系统录入处理结果；⑤每月汇总危急值数据，分析未及时处理原因并整改。

评分方法：调取近3个月危急值登记本及系统记录，抽查20条记录。未明确阈值扣5分，报告超时扣3分/条，无复述记录扣2分/条，处理超30分钟扣4分/条，未系统录入处理结果扣3分/条，未月度分析扣10分。

3.手术安全核查

考核指标：手术安全三方核查执行率

考核标准：①核查时机覆盖麻醉实施前（第一遍）、手术开始前（第二遍）、患者离开手术室前（第三遍）；②核查内容包括患者身份、手术部位、手术方式、麻醉安全、器械敷料清点、标本标识等15项核心要素；③主刀医生、麻醉医生、巡回护士共同参与并签字确认；④高风险手术（如四级手术、急诊手术）增加“暂停”程序（三方同时确认无误后开始）。

评分方法：抽查近1个月手术病历30份（含10例高风险手术），现场观摩2台手术核查过程。漏1个核查时机扣5分，缺1项核查内容扣2分，非三方签字扣3分/次，高风险手术未执行“暂停”程序扣8分/例。

4.高风险药品管理

考核指标：高风险药品使用规范

考核标准：①科室高风险药品目录包含化疗药、抗凝药、高浓度电解质（如10%氯化钾）、麻醉药品等，单独存放并标识；②注射用高风险药品使用前双人核对（姓名、药名、剂量、浓度、用法），输液泵使用时设置限速报警；③高危口服药发放时当面指导（如华法林监测INR、氯化钾缓释片餐后服用）；④建立不良反应报告台账，严重反应（如肝素导致血小板减少）24小时内上报药学部。

评分方法：检查科室药品柜、抽查30份高风险药品使用记录（含10份注射剂）。目录不全扣5分，未单独存放/标识扣3分/类，未双人核对扣4分/次，未指导用药扣2分/例，未及时上报不良反应扣6分/例。

二、诊疗规范执行

1.临床路径管理

考核指标：临床路径实施质量

考核标准：①科室开展临床路径病种数≥本科室出院病种数的30%（三级医院）/20%（二级医院）；②符合入径标准的患者入径率≥70%，完成率≥80%；③变异病例分析记录完整（包括变异原因、处理措施、是否退出路径）；④每月汇总路径执行数据，对完成率低、变异率高的病种优化路径表单。

评分方法：调取科室临床路径登记本及系统数据，抽查5个病种各20份病历。开展病种未达标扣10分，入径率/完成率每降5%扣3分，变异分析缺失扣4分/例，未月度分析扣8分。

2.合理用药管理

考核指标：药物治疗合理性

考核标准：①门诊处方合格率≥95%（重点检查诊断与用药相符性、剂量疗程、配伍禁忌）；②住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）≤40（三级医院）/50（二级医院），Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例≤30%；③特殊使用级抗菌药物临床应用前需经感染科/药学部会诊，会诊率≥90%；④中药注射剂使用符合《中药注射剂临床应用指导原则》（辨证使用、单独输注、控制滴速）；⑤每月开展处方/医嘱点评，点评率≥1%（门诊）/5‰（住院），不合理处方整改率100%。

评分方法：抽取门诊处方200张、住院医嘱100份（含20份Ⅰ类切口手术）。处方合格率每降1%扣2分，抗菌药物使用强度超标扣5分，Ⅰ类切口预防用药比例超标扣4分/10%，特殊级抗菌药物未会诊扣6分/例，中药注射剂使用不规范扣3分/例，未开展点评/整改扣10分。

3.检查检验合理性

考核指标：辅助检查有效性

考核标准：①门诊患者超声/CT/MRI检查阳性率≥60%（超声）/