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乳腺癌医疗救助申请书范文

我是张秀兰，女，1978年5月12日出生，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，户籍地址：XX省XX市XX县XX镇XX村XX组18号，现居住于同一地址。家中共有四口人：丈夫李建国（1976年3月出生，务农兼打零工）、儿子李阳（2007年9月出生，XX县XX中学高二学生）、母亲王桂英（1949年11月出生，患有高血压，无劳动能力）。

2022年10月，我在洗澡时偶然发现左乳外侧有一黄豆大小无痛性肿块，因平日忙于家务和农活，未及时就医。2023年2月，肿块逐渐增大至拇指大小，且伴随左腋下隐痛，我这才在丈夫陪同下到XX县人民医院就诊。门诊乳腺超声显示：左乳10点方向探及2.3cm×1.8cm低回声结节，边界不清，形态不规则，BI-RADS4b类；左腋下探及1.5cm×0.8cm肿大淋巴结。医生建议立即前往上级医院进一步检查。

2023年3月15日，我到XX省肿瘤医院乳腺外科就诊。经乳腺钼靶、增强MRI及空心针穿刺活检，病理结果提示：左乳浸润性导管癌（II级），免疫组化示ER（80%+）、PR（60%+）、HER2（-）、Ki-67（30%+）；左腋下淋巴结穿刺见转移性腺癌。结合影像学检查，最终确诊为左乳浸润性导管癌（cT2N1M0，IIB期）。主治医生告知，需行手术联合化疗、放疗及内分泌治疗的综合治疗方案，整体治疗周期约1年半，后续需长期内分泌治疗。

2023年4月28日，我在XX省肿瘤医院接受“左乳改良根治术+前哨淋巴结活检术”，术中切除左乳及周围组织，清扫腋下淋巴结15枚。术后病理回报：肿瘤大小2.5cm×2.2cm×2.0cm，浸润性导管癌II级，脉管内见癌栓，神经侵犯（-）；淋巴结转移2/15枚；切缘未见癌累及。根据术后病理，分期升级为pT2N1M0（IIB期），需补充术后辅助化疗（EC-T方案）、胸壁及锁骨上区放疗，以及至少5年的内分泌治疗（芳香化酶抑制剂）。

化疗从2023年5月20日开始，共6周期（表柔比星+环磷酰胺4周期，序贯多西他赛2周期）。前4周期化疗期间，我出现严重的恶心呕吐、骨髓抑制（白细胞最低降至1.2×10^9/L），需多次注射升白针；后2周期多西他赛治疗时，又出现手足麻木、肌肉酸痛等神经毒性反应。每周期化疗需住院5-7天，期间需监测血常规、肝肾功能，必要时输注营养液。2023年9月25日完成全部化疗后，于10月8日开始放疗，共25次（每次2Gy，总剂量50Gy），主要针对左侧胸壁及锁骨上淋巴引流区。放疗期间出现放射性皮炎（II度），胸壁皮肤红肿破溃，经外用生长因子凝胶及抗感染治疗后逐渐愈合。2023年12月10日完成放疗，目前进入内分泌治疗阶段，每日口服来曲唑片（2.5mg），并需每3个月复查血常规、肝肾功能、乳腺超声及胸腹部CT，每6个月复查骨密度。

截至2024年3月，整个治疗过程已产生医疗费用共计16.8万元（详见附件1：医疗费用汇总清单）。其中：手术费3.8万元（含麻醉、术中冰冻病理等），化疗费用7.2万元（4周期EC方案4.8万元，2周期T方案2.4万元），放疗费用2.5万元（含定位、计划设计及25次照射），内分泌治疗（来曲唑）及辅助用药（升白针、止吐药、保肝药等）1.5万元，检查费（包括术前穿刺、术后病理、每次化疗前的血常规/肝肾功能、放疗前CT定位、治疗期间的超声/CT等）1.8万元。

根据XX县城乡居民基本医疗保险政策，住院费用报销比例为60%（起付线1200元），门诊特殊病种（恶性肿瘤放化疗）报销比例为55%。经核算，医保统筹支付5.9万元（住院报销4.2万元，门诊报销1.7万元），大病保险二次报销0.8万元，个人实际承担10.1万元（详见附件2：医保报销结算单）。

我家庭经济来源主要依靠丈夫李建国打零工（在附近建筑工地做小工，日薪150元，年工作约200天，年收入3万元）及我病前在镇服装厂做缝纫工（月收入约1800元，年收入2.16万元）。母亲王桂英每月领取农村养老保险120元，无其他收入。家庭年固定支出包括：儿子李阳高中住宿费、学杂费及生活费约1.2万元/年；母亲高血压药费及日常就医约3000元/年；全家基本生活开支（米、面、油、水电费等）约1万元/年；农忙时节雇人耕种土地费用约2000元/年。病前家庭年收入约5.16万元，年支出约2.7万元，年结余约2.46万元，勉强维持日常运转。

自2023年4月确诊以来，我已完全丧失劳动能力，服装厂收入中断；丈夫为照顾我，2023年只工作了120天，收入减少至1.8万元。为支付医疗费用，我们先后向亲戚借款3万元（其中姐姐张秀芳2万元，表弟王强1万元），向XX县农村信用合作联社申请小额贷款4万元（年利率6.5%，期限3年），目前家庭负债已达7万元。2023年家庭实际收入仅1.8万元（丈夫打工收入）+0.14