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医疗质量安全自查自纠行动方案

一、工作目标

以“强基础、补短板、防风险、提质量”为核心，通过系统性自查自纠，全面梳理医疗质量安全管理中的薄弱环节，重点解决制度执行不到位、流程规范不严谨、风险预警不及时等突出问题。具体目标包括：1.医疗核心制度执行率达100%，关键环节（如手术安全核查、危急值报告）漏检率降至0以下；2.诊疗行为规范率提升至98%以上，合理用药（抗菌药物、激素类药物）指标符合国家卫健委质控要求；3.患者安全目标（身份识别、高危药品管理等）落实覆盖率100%，近三年重复发生的同类不良事件减少80%；4.医疗设备、院感防控、药事管理等重点领域风险隐患整改完成率100%；5.建立“排查-整改-跟踪-巩固”的闭环管理机制，形成可复制、可推广的质量安全管理模式。

二、组织架构与职责分工

成立医院医疗质量安全自查自纠领导小组（以下简称“领导小组”），由院长任组长，分管医疗、护理、院感的副院长任副组长，成员包括医务科、护理部、院感科、药学部、设备科、门诊部、质控办、信息中心等部门负责人。领导小组下设5个专项工作组，明确职责与分工：

1.医疗质量组（医务科牵头）：负责门急诊、住院、手术、病历、会诊等医疗核心环节的自查，重点核查三级查房、术前讨论、危急值处理等制度落实情况，分析近三年医疗投诉及纠纷案例中的共性问题。

2.护理安全组（护理部牵头）：聚焦护理分级、围手术期护理、静脉治疗、危重症护理等流程，检查护理文书书写规范性、急救技能操作合格率（如心肺复苏、除颤仪使用），评估护理不良事件上报与改进效果。

3.院感控制组（院感科牵头）：覆盖手术室、ICU、消毒供应中心、血液透析室等重点部门，核查手卫生依从性（目标≥95%）、无菌操作规范、医疗废物分类（锐器盒使用率100%）、环境物表消毒效果（细菌菌落数≤5CFU/cm2），抽查医务人员院感知识考核（合格率≥98%）。

4.药事管理组（药学部牵头）：重点检查处方/医嘱点评（每月≥100份）、特殊药品（麻醉药品、精神药品）“五专管理”（专人、专柜、专账、专方、专册）、临床药师参与查房记录，分析抗菌药物使用强度（目标≤40DDD）、门诊患者静脉输液率（目标≤10%）。

5.设备与后勤保障组（设备科+后勤科牵头）：排查急救设备（除颤仪、呼吸机、心电图机）完好率（目标100%）、大型设备（CT、MRI）定期维护记录（每季度1次）、消防设施（灭火器、应急灯）有效性（每月1次检查）、医疗用水（血透用水、内镜清洗用水）质量检测（每季度1次）。

各专项工作组需建立“每日一碰头、每周一汇报、半月一研判”机制，领导小组每月召开专题会议，统筹协调重大问题整改。

三、自查范围与重点内容

（一）医疗质量核心制度落实

1.门急诊管理：核查普通门诊号源开放率（工作日≥90%）、专家门诊停诊率（≤5%）、急诊分诊准确率（Ⅰ-Ⅱ级患者30分钟内处置率100%）；抽查急诊病历书写及时性（接诊后30分钟内完成）、抢救记录完整性（用药、操作、病情变化时间精确到分钟）；评估急危重症患者多学科会诊（MDT）响应时间（≤30分钟）。

2.住院诊疗：检查三级查房执行情况（主任医师每周≥2次、主治医师每日≥1次、住院医师早晚各1次），重点核查查房记录中诊断依据、鉴别诊断、治疗方案调整的分析深度；抽查出入院标准执行（无“挂床住院”“延迟出院”），评估平均住院日（目标≤9天）、非计划再次手术率（≤1%）。

3.手术管理：覆盖术前、术中、术后全流程。术前重点查手术分级审批（超权限手术需经医疗技术管理委员会讨论）、手术风险评估（ASA分级记录率100%）、患者/家属知情同意（内容涵盖替代方案、并发症）；术中核查手术安全三方确认（麻醉医生、手术医生、巡回护士）执行率（三阶段：麻醉前、手术开始前、患者离开前）；术后查24小时内手术记录完成率（100%）、术后首次查房及时性（术后30分钟内）、手术并发症上报率（100%）。

4.病历质量：通过电子病历系统抽取近3个月归档病历1000份，重点检查：①完整性（体温单、医嘱单、检查检验报告无缺失）；②及时性（入院记录8小时内完成、首次病程记录4小时内完成、抢救记录6小时内补记）；③内涵质量（诊断逻辑清晰、治疗方案有循证依据、药物用法用量规范）；④归档率（出院后3个工作日归档率≥95%）。

（二）患者安全目标执行

1.身份识别：全院范围内推行“双核对”制度（姓名+住院号/身份证号），重点科室（手术室、ICU、产房）增加腕带信息核对（照片+血型），抽查门诊注射室、药房发药环节核对执行率（目标100%）。

2.高危药品管理：建立“红-黄-绿”三色分区（红色：高警示药品如化疗药、胰岛素；黄色：急救药品如肾上腺素；绿色：普通药品），检查基数药品交接班记录（账物相符率100%