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医疗质量与医疗安全奖惩考核工作制度

一、适用范围

本制度适用于医院全体临床、医技、护理、行政后勤科室及在岗工作人员（含聘用制、规培生、进修生等），涵盖门急诊、住院、手术、检查检验、药事、护理、院感、设备管理、患者服务等全流程医疗活动。考核对象包括医师、护士、医技人员、管理人员及工勤人员，重点聚焦直接影响医疗质量与安全的核心岗位及关键环节。

二、考核原则

（一）客观公正原则。以国家卫生健康行业标准、医院规章制度、临床诊疗规范及操作指南为依据，通过信息化系统采集数据、现场核查记录、患者反馈等多维度信息，确保考核结果真实可溯。

（二）量化可溯原则。将医疗质量与安全指标细化为可测量、可比较的具体条目，设置基础分、扣分项及加分项，每项考核内容明确评分标准与数据来源，考核过程留存原始记录。

（三）奖惩结合原则。建立正向激励与负向约束并重的机制，对持续改进、贡献突出的科室及个人给予荣誉与物质奖励；对违规行为、安全隐患及责任事故实施分级处罚，强化责任落实。

（四）动态改进原则。将考核结果与质量改进闭环管理结合，通过分析问题根源、制定整改措施、跟踪效果评价，推动医疗质量与安全水平持续提升。

三、组织架构与职责

（一）医院医疗质量与安全管理委员会（以下简称“委员会”）

由院长任主任，分管医疗、护理、院感的副院长任副主任，医务部、护理部、质控办、院感科、门诊部、药学部、设备科、信息中心等部门负责人及临床科室主任为委员。负责审定考核方案、重大奖惩事项及质量改进策略，每季度召开专题会议审议考核结果及改进报告。

（二）医疗质量与安全管理办公室（以下简称“质安办”）

作为委员会日常办事机构，设在医务部，配备专职质控员3-5名。负责制定年度考核细则、组织实施考核工作、汇总分析数据、提出奖惩建议，每月向委员会提交质量安全运行报告，每季度组织科室质控员开展交叉检查。

（三）科室质量与安全管理小组

各科室成立由科主任任组长、护士长及3-5名核心成员组成的管理小组，负责落实本科室日常质量安全管理，每月开展1次全流程自查（覆盖病历书写、操作规范、院感防控等），记录问题并制定整改台账，每季度向质安办提交自查报告及改进成效。

四、考核内容与评分标准

（一）医疗质量考核（总分60分）

1.核心制度执行（15分）

-首诊负责制：未落实首诊接诊、转诊交接记录缺失，每例扣1分；因推诿患者导致不良后果，扣5分并追溯责任人。

-三级查房制度：主任/副主任医师每周查房少于2次、主治医师每日查房少于1次，每缺1次扣0.5分；查房记录未体现病情分析、诊疗计划调整，每份病历扣0.3分。

-病例讨论制度：疑难、死亡、危重病例未按规定时限组织讨论，每例扣2分；讨论记录无总结性意见或整改措施，每份扣1分。

-手术安全核查：未在麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前完成三方核查，每例扣3分；核查表填写不全或签字缺失，每例扣1分。

2.诊疗规范落实（15分）

-临床路径管理：入径率低于医院目标值（85%），每降低1%扣1分；变异分析不规范、退出路径无记录，每份病历扣0.5分。

-合理用药：抗菌药物使用强度超过40DDD、门诊处方合格率低于95%，每降低1%扣1分；超说明书用药无备案、无患者知情同意，每例扣2分。

-检查检验阳性率：超声、CT、MRI阳性率低于医院设定阈值（分别为60%、70%、75%），每降低5%扣1分；检验危急值未在10分钟内报告临床，每例扣2分。

3.病历质量（15分）

-书写规范：入院记录24小时未完成、首次病程8小时未完成，每份扣1分；病历中存在错字、漏项、逻辑矛盾，每处扣0.2分；手术记录术后24小时未完成、麻醉记录不完整，每份扣2分。

-归档及时率：出院病历3个工作日归档率低于98%，每降低1%扣1分；死亡病历7个工作日未归档，每例扣3分。

-甲级病历率：低于98%，每降低1%扣2分；出现丙级病历（存在严重缺陷如诊断错误、关键治疗措施无记录），每例扣5分并全院通报。

4.护理质量（10分）

-基础护理：压疮（非难免性）发生率每增加0.1‰扣2分；跌倒/坠床发生率每增加0.2‰扣1分；管道滑脱（非计划拔管）每例扣1分。

-分级护理：未按护理级别落实观察、护理措施，每例扣0.5分；护理记录与病情、医嘱不符，每份扣0.3分。

-护理文书：体温单、医嘱单书写不规范（如漏填生命体征、签名缺失），每处扣0.1分；护理评估单无动态更新，每份扣0.5分。

5.医技与药事质量（5分）

-报告准确性：影像、检验报告审核率未达100%（急诊报告双人核对率95%），每降低1%扣1分；报告中出现严重错误（如漏诊恶性肿瘤、血型鉴定错误），每