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住院患者静脉血栓栓塞症风险与预防评估表(VTE)

患者基本信息：姓名、住院号、科室、床号、年龄、性别、入院时间、评估时间、评估者（医师/护士）。

风险评估项目及评分标准（采用Caprini风险评估模型）：

1.基本情况：年龄≥40岁（1分）；卧床≥3天（1分）；肥胖（BMI≥30kg/m2，1分）。

2.合并症：恶性肿瘤（当前或既往，2分）；急性感染（全身感染或肺炎，2分）；心力衰竭或呼吸衰竭（2分）；脱水（实验室检查提示血尿素氮/肌酐升高，1分）；急性脑梗死或脊髓损伤（2分）；急性心肌梗死（2分）。

3.手术/操作相关：大手术（持续时间≥30分钟，1分）；骨科大手术（髋/膝关节置换、髋部骨折手术，5分）；盆腔或腹部手术（涉及恶性肿瘤，2分）；腹腔镜手术持续时间≥4小时（2分）。

4.外伤/制动：下肢骨折（闭合性或开放性，5分）；脊髓损伤（瘫痪，5分）；石膏或支具固定（下肢，2分）。

5.既往史：VTE病史（深静脉血栓或肺栓塞，2分）；VTE家族史（一级亲属，1分）；易栓症（如抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏，3分）。

6.其他：中心静脉置管（含PICC，1分）；妊娠或产后1个月（2分）；雌激素治疗（口服避孕药或激素替代，1分）。

出血风险评估项目（采用Padua出血风险评估模型）：

1.近期出血史：2周内消化道、颅内或其他重要脏器出血（2分）；活动性消化性溃疡（2分）。

2.凝血功能异常：国际标准化比值（INR）1.5或活化部分凝血活酶时间（APTT）1.5倍正常值（2分）；血小板计数50×10?/L（2分）。

3.未控制的高血压：收缩压持续180mmHg（2分）。

4.近期手术或创伤：1周内大手术（2分）；神经外科、眼科或脊髓手术（2分）。

5.出血倾向疾病：肝硬化失代偿期（ChildPughB/C级，2分）；尿毒症（血肌酐265μmol/L，2分）；血小板功能障碍（如长期使用非甾体抗炎药，1分）。

6.抗凝/抗血小板治疗：华法林（INR2.0，2分）；治疗剂量普通肝素（2分）；阿司匹林（≥100mg/d，1分）；氯吡格雷（1分）。

风险分层与预防措施：

低危（Caprini总分≤2分）：实施基本预防措施，包括早期下床活动指导（术后/病情允许时每日≥3次，每次≥10分钟）、避免下肢静脉受压（不穿过紧衣物，抬高下肢1530°）、梯度压力袜（GCS）穿戴（选择合适尺寸，每日检查皮肤）。

中危（Caprini34分）：基本预防+机械预防。机械预防首选间歇充气加压装置（IPC），每日使用≥18小时，避免在下肢缺血（如动脉闭塞）、皮肤破损或深静脉血栓急性期使用；次选GCS，需每日评估皮肤完整性。

高危（Caprini≥5分且无出血高风险）：基本预防+机械预防+药物预防。药物首选低分子肝素（LMWH），如依诺肝素4000IU/d或达肝素5000IU/d皮下注射；次选磺达肝癸钠2.5mg/d皮下注射；肾功能不全（肌酐清除率30ml/min）者调整剂量。新型口服抗凝药（NOACs）如利伐沙班10mg/d（术后1224小时启动）用于部分手术患者，需评估肾功能（肌酐清除率≥30ml/min）。

极高危（如髋/膝关节置换术、髋部骨折手术）：优先药物预防，术后1224小时（神经阻滞麻醉者延长至术后24小时）启动LMWH或NOACs，同时联合IPC至患者可完全活动。

动态评估要求：入院24小时内完成首次评估；术后患者术后24小时内复评；病情变化（如转科、新增卧床≥3天、出现急性感染或心衰等合并症）时2小时内重新评估；出院前24小时完成终末评估。

记录内容：风险评分总分、出血风险等级、分层结果、具体预防措施（包括药物名称、剂量、机械装置类型）、措施执行时间及执行者（护士/医师）、患者依从性（如GCS穿戴时间、IPC使用时长）、不良反应（如皮肤压疮、出血事件）。