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山东省2025年“规范诊疗提升年”活动方案

为深入贯彻落实国家卫生健康委关于进一步加强医疗质量安全管理的决策部署，全面提升全省医疗服务规范化、标准化水平，切实保障人民群众就医安全和健康权益，结合山东省卫生健康事业发展实际，现制定2025年“规范诊疗提升年”活动具体实施方案如下：

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，以问题为导向、以质量为核心、以安全为底线，聚焦诊疗行为不规范、医疗质量不均衡、用药管理不严格等突出问题，通过完善制度标准、强化过程管控、创新监管手段、提升服务能力，推动形成“全链条规范、全流程质控、全方位提升”的诊疗管理新格局。活动坚持“四个原则”：一是问题导向，针对群众反映强烈的过度检查、不合理用药、病历书写不规范等问题精准施策；二是系统推进，强化医疗质量控制体系、信息化支撑体系、人才培养体系协同联动；三是患者中心，将改善就医体验贯穿活动全过程，切实增强群众获得感；四是科技赋能，充分运用大数据、人工智能等技术提升监管效能和服务效率。2025年底前，实现全省二级及以上医院诊疗行为规范率达95%以上，病历甲级率达98%以上，门诊患者次均费用增幅控制在3%以内，住院患者抗菌药物使用强度（DDD）降至40以下，患者满意度提升至92%以上的核心目标。

二、主要任务与具体措施

（一）规范诊疗行为，严守临床决策“基准线”

1.完善诊疗技术标准体系。依托省、市、县三级医疗质量控制中心，重点围绕呼吸、心血管、肿瘤、儿科等10个群众就医需求大的学科，制修订200项临床诊疗技术操作规范和临床路径，明确检查检验项目选择、治疗方案制定、手术指征把握等关键环节的标准要求。三级医院临床路径管理病种数不低于150个，二级医院不低于100个，实施率分别达到70%和60%以上；单病种质量控制覆盖所有三级医院和80%的二级医院，相关指标数据每季度向社会公开。

2.强化病历质量全周期管理。严格落实《病历书写基本规范》，推行“三级质控+智能审核”模式：科室设专职病历质控员，对每份出院病历进行100%初筛；医院质控部门每月抽取5%的病历进行终末质控，重点核查诊断与治疗的逻辑一致性、检查检验结果的分析记录完整性；利用电子病历系统内置的智能质控模块，对病历及时性、完整性、规范性进行实时提醒，对“拷贝病历”“诊断遗漏”等问题自动拦截并生成整改清单。2025年全省二级及以上医院电子病历系统应用水平分级评价平均达4级，三级医院达5级以上。

3.规范新技术临床应用。严格执行医疗技术临床应用备案和负面清单管理制度，对基因检测、细胞治疗、机器人手术等15类高风险技术开展专项评估，建立“应用前伦理审查—过程中动态监测—应用后效果评价”全流程监管机制。医疗机构开展新技术前需经院级伦理委员会审核并报属地卫生健康部门备案，每半年提交技术应用安全性、有效性分析报告，严禁未经批准或超出备案范围开展技术临床应用。

（二）提升医疗质量，筑牢安全运行“防护网”

1.深化质控体系建设。优化省、市、县三级质控中心布局，新增设重症医学、急诊医学、医学检验等5个省级质控中心，实现临床、医技科室质控全覆盖。各质控中心每年组织2次以上全省性质量督导，通过现场检查、病例点评、数据比对等方式，对医疗机构核心制度落实情况（如三级查房、会诊、疑难病例讨论等）进行量化评分，结果与医院等级评审、绩效评价、重点专科建设直接挂钩。2025年省级质控中心督导覆盖所有三级医院和50%的二级医院，市级质控中心实现二级医院全覆盖。

2.强化重点领域质量提升。针对手术安全、危急重症救治、医院感染防控等关键环节，开展专项提升行动：手术安全方面，全面推行“手术安全核查表”电子化，将核查内容与麻醉记录、手术记录系统对接，未完成核查的手术无法进入麻醉和手术流程；危急重症救治方面，依托省级区域医疗中心，建立“市—县—乡”三级急危重症救治网络，推广“1小时急救圈”模式，2025年全省胸痛中心、卒中中心、创伤中心服务覆盖80%的县域；医院感染防控方面，重点加强血液透析、内镜诊疗、消毒供应等部门的感染监测，每季度对医疗机构消毒灭菌效果、医务人员手卫生依从性进行抽样检测，结果向社会公示。

3.推进多学科协作诊疗（MDT）常态化。在肿瘤、心脑血管、罕见病等复杂疾病领域，三级医院普遍建立MDT中心，二级医院设置MDT专岗，明确MDT病例纳入标准（如诊断不明确、治疗方案有争议等）和操作流程。2025年三级医院MDT开展率（占出院复杂病例比例）达30%以上，二级医院达15%以上，MDT讨论记录完整率、随访率均达100%。通过MDT模式，缩短复杂病例平均确诊时间20%，减少非必要检查项目15%以上。

（三）严格用药管理，把好合理